Parto

Parto es un proceso fisiológico o biológico y como tal no es fácil saber cuándo comienza, en él  tiene un lugar un conjunto de síntomas que van desde un aumento de las contracciones uterinas( generalmente irregulares y poco intensos), descenso del fondo uterino y expulsión del tapón mucoso, mientras suele ir produciendo la maduración cervical( el cérvix se reblandece, empieza el borramiento  y se va centrando en el canal de parto)

Desde el punto de vista clínico:

Inicio del trabajo de parto: se define por la presencia de actividad uterina regular (2 o 3 contracciones / 10 minutos de intensidad moderada a fuerte, en la contracción el útero no es depresible por la palpación abdominal ( signo de Eastman), dilatación cervical de 2-3cm y modificación del resto de las características( consistencia blanda, posición centrada y cérvix borrado o semiborrado)

Parto normal o eutócico: etimológicamente significa parto normal, finalización fisiológica de la gestación determinada por una actividad rítmica y coordinada, Acompañada: una dilatación cervical progresiva , descenso del feto a través del canal de parto4 y concluyendo con la salida fetal y placentaria.

Parto distócico: etimológicamente significa parto anormal  difícil, según la causa que determine la distocia, esta se clasifica distocia dinámica (por defecto, exceso o incoordinación uterina), distocia del objeto de parto o distocia del feto (alteraciones en el tamaño o estática fetal) y distocia ósea o del canal del parto (DPC)

El sesgo (1994) define el parto normal como el proceso progresivamente acelerado  que comienza a las 33-34 semanas, que eclosión alrededor de las 40 semanas (37-42), con una duración temporal adecuada y que termina con la expulsión de un feto de más de 2500gr y con buena vitalidad, placenta y membranas por vía vaginal, sin incidencias en el alumbramiento ni alteraciones maternas.

Parto normal. Periodos del parto

• Dilatación: periodo que abarca desde el inicio del parto hasta dilatación completa. Al iniciarse puede haber expulsión del moco o ligera pérdida hemática.

• Fases de este periodo:

• Fase de latencia: desde el comienzo del parto hasta que inicia la fase activa, aproximadamente¸ 3-4cm. El límite entre ambas fases muchas veces solo se pueden determinar  a posteriori. En una primípara suele durar de 8-20h y 5-14h en multíparas.
• Fase activa del parto: comienza cuando hay progresión en la dilatación cervical y termina al conseguir la dilatación completa. La velocidad de dilatación es de 1.2-5cm/h en primíparas  1.5-10cm en multípara (sesgo 2003). Se va produciendo un descenso de la presentación al ir avanzando la dilatación.

• Conducta: se debe controlar la actividad contráctil uterina, el estado general y las constantes de la madre. Puede anotarse la evolución del parto en la historia clínica bien en un partograma, la monitorización cardiotocografica será externa en la primera fase del parto y tras la amniorrexis artificial o espontanea siempre que sea posible.(control de bienestar fetal).

Deben tenerse en cuenta las siguientes medidas antes de aplicar o iniciar el protocolo de parto:

• Completar la historia clínica que se abrió en la primera consulta prenatal (se abrirá en caso de no existir) en ella se anotaran todas las incidencias que ocurran durante  el parto (exploraciones, constantes, rctg, sueroterapia, analítica, amniorrexis, etc).
• Estimar la situación, Presentación y posición fetal. Además se debe valorar clínicamente el tamaño fetal.
• Auscultar el LCF(latido cardiaco fetal) y estimación clínica de las contracciones uterinas.
• Realizar la exploración vaginal para valorar las condiciones cervicales, el estado de la bolsa amniótica,( en caso amniorrexis espontanea, valorar el color del líquido amniótico(LA), la utilidad de la amnioscopia se discute en la actualidad, además se debe evaluar la actitud, la posición y la altura de la  presentación y realizar la valoración de la capacidad y configuración pélvica.
• Valoración la información posible de la parturienta a partir de las ecografías previas y de los análisis realizados en III trimestre. Si no se dispone de analítica reciente, se solicitara hemograma y pruebas de coagulación. Se debe evaluar grupo y rh, serología materna y cultivo de EGB.
• Evaluar el estado fetal mediante RCTG (valorando FCF y dinámica uterina) durante 30 minutos.

Con estos datos ya se puede emitir un diagnóstico y decidir  si la gestante esta  de parto, en este momento a una serie de recomendaciones:

• Enema de limpieza: se utiliza para disminuir la contaminación fecal de la región genital durante el parto. No obstante es opcional, (algunas mujeres puedes poner objeción) y en algunos centro se emplea cuando se aprecia la ampolla rectal llena de heces).
• Rasurado genital: solo en la zona que interfieren con la episiotomía (poco antes del expulsivo o durante el mismo). Aunque es una práctica habitual en muchos centros, no se ha demostrado que disminuya la incidencia de infecciones, por lo que es opcional, y actualmente, no se recomienda de forma rutinaria.
• Instaurar una vía intravenosa (calibre 16-18), extrayendo sangra para hemograma completo, estudio de coagulación y grupo sanguíneo y RH (si no existe constancia del mismo)
• Comprobar la existencia de cultivos vaginales y rectales  para EGB, en caso de ser positiva, administrar profilaxis con ampicilina 2gr IV en 100cc de suero fisiológico de entrada, para continuar 1gr/4horas IV. Si la gestante no se ha sometido al cribado o si no se conocen los resultados, se debe administrar la misma pauta si existen FR(hijo anterior afectado por EGB, RPM de >18 de evolución, fiebre intraparto >38C, parto pre término y bacteriuria por EGB durante el embarazo) con esta pauta de administrar la profilaxis antibiótica basada en los FR, se evitara  solo 69% de la sepsis neonatales precoces por EGB. Como vemos, existe una proporción significativa de RN sin FR conocidos que pueden padecer esta enfermedad, por lo que hay autores que recomiendan la profilaxis en toda gestante que no se ha sometido al cribado o cuando se desconocen los resultados. Estudios recientes en estados unidos aconsejan eritromicina, ver página de inducción del parto.
• La sueroterapia intravenosa, es importante como hidratación basal (para disminuir la perdida hemática y la TA) dado que el paciente debe mantener dieta absoluta, en caso de anestesia epidural se mantiene las indicaciones del anestesiólogo.
• Control de TA, temperatura y pulso, al menos cada dos horas.

• Conducta obstétrica:

• si la evolución del parto es normal, se realiza el tacto vaginal cada 1-2horas, o incluso antes si la evolución del parto lo aconseja, valorando consistencia y dilatación cervical, posición, actitud y plano de hodge de la presentación (ver capitulo aparato genital femenino y mama), las exploraciones vaginales se realizan bajo normas de asepsia en evolución del parto y protocolo de administración de oxitócicos, después d cada exploración, micción (espontanea o por sonda vesical) o defecación se limpia la zona  vulvar con solución jabonosa no irritable.
• Según los criterios de Friedman, se considera que hay u n retardo de dilatación si la progresión es <1,2cm/h en nulíparas o <1,5cm/h en multíparas. Se considera que existe detención de la dilatación si la misma no progresa en 2h en nulíparas o 1h en multíparas.
• Monitorización mediante el RCTG de la FCF y de las contracciones uterinas(ver capitulo control de bienestar fetal). Puede realizarse cada 30min cada 1-2h durante el periodo de dilatación, en caso de anomalías de la FCF durante de las monitorización fetal o de la actividad uterina, el RCTG será continuo.
• Amniorrexis: la paciente puede acudir con ruptura espontanea de la bolsa, romperla espontáneamente durante el parto o realizar la amniorrexis electiva(generalmente cuando existe 3cm de dilatación y la presentación este en el 1er plano de hodge), en cuyo caso siempre se debe realizar bajo monitorización fetal y teniendo una vena canalizada, la amniorrexis electiva debe realizarse durante el periodo intercontractil, siguiendo las normas de asepsia adecuada y revisando cuidadosamente, tras su practica el canal de parto para diagnosticar con prontitud procidencias y prolapso del cordón. Se analizara el color y el volumen del LA, incluyendo exploración para valorar las características cervicales, altura de la presentación y descartar patología funicular.
• En la fase activa del parto, se debe proponer analgesia epidural, si se rechaza se puede ofertar o proponer espasmolíticos o analgésicos (meperidina, generalmente, a dosis 1mg/kg IV o IM; puede repetirse la dosis cada 3-4h). no es aconsejable Cedar excesivamente a la paciente en la últimas fases del parto.
• Si la dinámica espontanea no es adecuada, se debe instaurar la infusión con oxitocina en bomba de infusión de perfusión continua  (en 500ml de solución); es necesaria monitorizar la FCF y contracciones uterinas para su administración. Se comienza 1mU/min (3ml/h par una dilución con 10UI de oxitocina o 6ml/ si la dilución es en con 5U) y se va doblando la dosis cada 15-20min hasta conseguir una actividad uterina adecuada o 16mU/min. Algunos autores recomienda que si es necesario, aumentar la dosis a un ritmo de 4mU/min cada 15-20min hasta un máximo de 40mU/min. Se  basa en que dosis mayores solo aumentarían las complicaciones, a medida que el parto progresa no es raro tener que disminuir la dosis de perfusión que se hace de modo similar pero a la inversa (decrementos de 1-2mU/min). En caso de sobredosificación, el tratamiento consiste en suspender la perfusión y, si en 10min no desaparece su efecto administrar beta-miméticos.

• Control fetal(control de bienestar fetal)
• Expulsivo:

Periodo que abarca desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto. Se considera normal una duración promedio de 50-60min en primíparas y 20-30min en multíparas. En ausencia de compromiso fetal, con buena dinámica uterina y colaboración materna adecuada se acepta como duración normal hasta 2 horas en primíparas y 1 hora en multíparas, siempre que exista un progreso continuo del descenso de la presentación. En caso de analgesia epidural, los limites son de 3-5h respectivamente.

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