Tos Ferina

1. INTRODUCCIÓN

La tos ferina continúa siendo un problema de salud pública mundial (1). En países desarrollados, a pesar de la vacunación universal en la infancia, se ha observado un aumento de casos en ciertos grupos de edad, como adolescentes y adultos jóvenes, así como lactantes pequeños, presentando éstos las mayores tasas de hospitalización, complicaciones graves y mortalidad.

2. EPIDEMIOLOGÍA

La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque de hasta el 80% en personas susceptibles. La transmisión es por vía respiratoria, y es máxima antes de la aparición de los primeros síntomas, y se extiende al menos 2 semanas después del inicio de la tos.

La vacunación sistemática redujo drásticamente la incidencia de la enfermedad en muchos países. La reemergencia de esta patología en los últimos años ha ocurrido incluso en países con buenas coberturas de vacunación, aumentando los casos declarados sobre todo en adolescentes y adultos. Se ha visto que la inmunidad vacunal conseguida en la infancia disminuye con el tiempo. La ausencia de refuerzo natural por el descenso marcado de la patología ha provocado que una bolsa de población formada por adolescentes y adultos jóvenes susceptibles a la enfermedad.

Éstos últimos precisamente suelen estar más en contacto con el grupo más vulnerable para la tos ferina grave, como son los lactantes pequeños, con cobertura vacunal ausente o parcial a esta edad.

La frecuente inespecificidad de las manifestaciones en lactantes, adolescentes y adultos y adolescentes hacen que la sospecha clínica no sea tan evidente y la dificultad para la confirmación etiológica puede contribuir a infravalorar la incidencia actual.

11

3. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE INFECCIONES POR B. PERTUSSIS

3.1. Cultivo

El cultivo de Bordet-Gengou ha sido la forma de diagnóstico tradicional, pero se ha ido abandonando por diversas razones, como la escasa sensibilidad (< 25%),

muy influenciable por la calidad de la toma de la muestra y rapidez en la siembra, así como la tardanza para los resultados (7-10 días).

3.2. lnmunofluorescencia directa (ID) en muestra nasofaríngea

Aunque es una técnica rápida y sencilla presenta deficiencias de sensibilidad y especificidad por lo que no se acepta como método diagnóstico de tos pertusoide.

3.3. Serología

Los métodos de ELISA permiten detectar anticuerpos frente a diferentes antígenos de Bordetella. En general, las clases de anticuerpos más utilizadas con fines diagnósticos son IgG e IgA. Los anticuerpos IgM parecen carecer de especificidad.

Una ventaja teórica de la detección de IgA radica en que estos anticuerpos raramente aparecen tras la vacunación.

Sin embargo, su sensibilidad es menor que la de la detección de IgG. Los métodos de

ELISA es ideal para la realización de estudios epidemiológicos. Su principal desventaja es la ausencia de un marcador serológico que pueda distinguir absolutamente entre la respuesta a la vacunación de la respuesta a la infección y el hecho de que se desconozca el nivel de anticuerpos definitivamente relacionado con la inmunidad. El diagnóstico de casos esporádicos se basa en la titulación en una única muestra de suero (títulos elevados respecto a la población general), con sensibilidad y especificidad próximas al 90%.

Esta estrategia es especialmente apta para el diagnóstico de niños mayores de un año, adolescentes y adultos. En recién nacidos pueden surgir problemas por la interferencia de los anticuerpos maternos. En esta situación se ha aplicado la comparación de los títulos entre los lactantes y sus madres.

La serología puede resultar especialmente útil tras el tratamiento antibiótico y cuando el cultivo y PCR no se encuentren disponibles o aporten resultados negativos.

3.4. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Su empleo con muestras respiratorias se ha ido generalizando en los últimos años, sobre todo mediante la técnica de PCR en tiempo real. La mayor rapidez y sensibilidad de la técnica respecto al cultivo ayudan drásticamente en la toma precoz de decisiones terapéuticas y preventivas.

Se recomienda la recogida de la muestra con un hisopo de dacron. Actualmente se puede identificar la Bordetella, sea B. pertussis o B. parapertussis, incluso en pacientes con tratamiento antibiótico, pero la sensibilidad disminuye con el paso de los días. También es menor su sensibilidad en niños y adultos que han recibido dosis de vacuna antipertúsica.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El periodo de incubación suele durar entre 7 y 10 días (rango 4-21 días). Aunque el curso es insidioso, suelen aparecer 3 fases bien definidas. La 1ª fase o catarral es la más contagiosa, dura 1-2 semanas y es indistinguible de un catarro común. En la 2ª fase o paroxística, aparecen los síntomas clásicos de la tos ferina: accesos de tos paroxística, congestiva, a veces emetizante, con gallo inspiratorio.

El número de accesos diarios oscila entre 5-7 en las formas leves a más de 20 en las graves. Son de predominio nocturno, y pueden desencadenarse por estímulos como el llanto, la risa, el estornudo, el ejercicio físico o la alimentación. Característicamente entre los ataques de tos el paciente presenta un aspecto de total normalidad.

Los accesos aumentan en intensidad durante 1-2 semanas, se estabilizan durante 2-3 semanas y van disminuyendo progresivamente. Otros síntomas relacionados con la tos son las hemorragias subconjuntivales, la epistaxis y las petequias en cara y cuello. La fiebre y la dificultad respiratoria son muy poco frecuentes, y su presencia nos obliga a descartar la presencia de sobreinfecciones o coinfecciones. Durante la última fase o deconvalecencia, los síntomas van remitiendo a lo largo de semanas o incluso meses, aunque pueden exacerbarse con nuevas infecciones respiratorias.

Existen formas atípicas que aparecen con mayor frecuencia en niños previamente inmunizados, neonatos y adolescentes y adultos. La tos ferina del niño inmunizado tiende a ser más leve y más corta.

En lactantes menores de 3 meses puede ser un cuadro grave e incluso mortal(4).

Cerca de tres cuartas partes de los niños menores de 6 meses requieren hospitalización(

4). El periodo catarral es más corto, la presencia de gallo inspiratorio es más rara y aparecen con frecuencia cianosis y pausas de apnea, muchas veces sin tos paroxística acompañante. Es frecuente la complicación pulmonar en forma de bronconeumonía o atelectasias. El cuadro clínico más grave es la llamada “tos ferina maligna”. Se caracteriza por tos paroxística,

...