ASMA BRONQUIAL Fisiopatología

ASMA BRONQUIAL

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. Tiene tres características: hiperreactividad de las vías respiratorias a una amplia gama de estímulos, limitación reversible al flujo aéreo e inflamación de los bronquios. Es más frecuente en los países desarrollados y su prevalencia va en aumento, sobre todo en la segunda década de la vida, cuando la enfermedad afecta al 10-15% de la población.

Fisiopatología

El desarrollo del asma probablemente se deba a una combinación de predisposición genética y factores ambientales. El asma extrínseca suele aparecer en individuos atópicos y se asocia a una reacción de punción cutánea positiva a alérgenos inhalatorios comunes. El asma de comienzo tardío en los adultos puede deberse a sensibilización a sustancias químicas o productos biológicos del lugar de trabajo, a intolerancia al ácido acetilsalicílico o a estimulación por antagonistas de los receptores adrenérgicos (3 prescritos para la hipertensión o la angina. El asma intrínseca se describe a menudo «de comienzo tardío», ya que suele debutar en personas de mediana edad. Sin embargo, muchos pacientes que desarrollan asma de comienzo tardío tienen una prueba de punción cutánea positiva y, al preguntarles más a fondo, en realidad refieren haber comenzado con síntomas compatibles con asma durante la infancia.

Manifestaciones clínicas

El asma se caracteriza por la aparición de tos, sibilancias, disnea y tiraje torácico. Estos síntomas son intermitentes, variables, empeoran por la noche y son provocados por desencadenantes como el ejercicio. La variante tusígena del asma es una tos sin sibilancias. Suele haber antecedentes familiares de asma o de atopia, como eczema y fiebre del heno, y los pacientes a menudo conocen los desencadenantes que agravan sus síntomas.

Signos físicos

Puede que en el momento de la exploración física no haya signos de obstrucción al flujo aéreo. Si no hay sibilancias, se pide al paciente que realice la maniobra de espiración forzada, que puede provocar una sibilancia audible. Durante una exacerbación puede haber taquipnea, uso de la musculatura accesoria, sibilancias y pulso paradójico, aunque en la exacerbación grave el tórax puede estar en silencio (es decir, sin flujo aéreo). Puede haber eczema, urticaria o rinitis alérgica, lo cual apunta hacia otras afecciones alérgicas. Pueden observarse pólipos nasales, con o sin antecedentes de sensibilidad al ácido acetilsalicílico. El síndrome de Churg-Strauss consiste en la tríada de asma (con rinitis), eosinofilia y vasculitis sistémica.

• Las pruebas funcionales respiratorias pueden ser normales (si no hay limitación al flujo aéreo) o mostrar un cuadro obstructivo. El FEV1 está disminuido y también hay una disminución proporcionalmente menor de la FVC, con lo que el cociente FEV1:FVC es <75%. El PEFR también está disminuido, pero la variabilidad del PEFR y/o del FE Vi a lo largo del tiempo es diagnóstica de asma.

• Las mediciones del PEFR (velocidad de flujo espiratorio máximo) son baratas y fáciles de usar, por lo que se puede enseñar a los pacientes a realizarlas en sus casas. Las mediciones del PEFR al despertarse (antes de tomar un broncodilatador) y antes de acostarse (después de un broncodilatador) son útiles para mostrar la variación diurna. En el asma se produce un aumento del 20% en el PEFR después de la inhalación de un agonista B de acción corta, como 400Ug de salbutamol mediante un inhalador dosimétrico o tras un ciclo de prueba de corticoides v.o. (prednisolona 30 mg/día durante 14 días). Los pacientes con asma crónica grave pueden tener poca capacidad de reversión.

• Hay que animar a los pacientes a que lleven un diario de sus PEFR. Los pacientes con posible asma ocupacional deben anotar los PEFR durante al menos 2 semanas en el trabajo y otras 2 semanas fuera del trabajo.

• Las pruebas de esfuerzo muestran una disminución en el PEFR o el FE Vi tras 6 minutos de ejercicio.

•Las pruebas de provocación bronquial con histamina o metacolina pueden usarse para señalar la presencia de hiperreactividad bronquial.

•Los análisis de sangre y de esputo pueden mostrar un aumento de eosinófilos (>0,4 X 109/L) y de IgE total en sangre periférica, lo que indica una tendencia alérgica. Los eosinófilos también pueden estar aumentados en el esputo. Las pruebas de radioalergoadsorción (RAST) miden cantidades diminutas de anticuerpos IgE en sangre, dirigidas específicamente contra antígenos concretos. Sin embargo, son caras y menos sensibles que las pruebas de punción cutánea.

• La RxT no muestra rasgos característicos. Se realiza en el momento del diagnóstico y siempre que haya una exacerbación para descartar un neumotorax.

• Las pruebas de punción cutánea deben realizarse en todos los casos para intentar identificar una causa alérgica. Las pruebas de provocación a alérgenos son útiles en caso de que se sospeche asma ocupacional.

• La determinación del óxido nítrico espirado indica el grado de inflamación y se usa como prueba de la eficacia de los corticoides.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son controlar los síntomas, disminuir las exacerbaciones y restaurar una función pulmonar normal o lo mejor posible con los mínimos efectos secundarios de la medicación, el menor número de bajas laborales o escolares y sin limitaciones en la actividad física. En los niños va encaminado a que su crecimiento se desarrolle con normalidad.

Terapias no farmacológicas

Educación del paciente

Los pacientes y sus familias deben recibir información sobre la enfermedad. Los médicos deben comprobar con regularidad la técnica inhalatoria de sus pacientes y deben enseñarles a cuantificar el PEFR. Los pacientes deben aprender a reconocer los signos de un control deficiente, como una mayor necesidad de agonistas B de acción corta, un aumento de la disnea con el esfuerzo o despertarse por la noche con síntomas.

Profilaxis primaria

Actualmente no hay recomendaciones sobre evitación de alérgenos en los períodos prenatal y posnatal. Debe fomentarse la lactancia materna, ya que hay una relación con una disminución de sibilancias en el lactante. La exposición microbiana, o «hipótesis de la higiene», sugiere que la exposición precoz a productos microbianos puede evitar el desarrollo de cuadros alérgicos como el asma al desconectar las respuestas alérgicas. Actualmente no hay pruebas sólidas sobre este tema. El tabaquismo durante el embarazo y tras el nacimiento del niño se asocia a un aumento de sibilancias en el lactante.

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