Anamnesis de un caso psicologico

1. DATOS DE FILIACIÓN

Su nombre completo es Gilmer Calderón Monago tiene 54 años, su estado civil es conviviente tiene 2 hijos, vive con sus hijos y su esposa, su grado de instrucción es secundaria completa, vive en Carabayllo AA HH Primero de Noviembre, es de Huánuco, su nivel socioeconómico es medio.

• Fecha de evaluación: 25 de septiembre del 2021
• Entrevistador: Baltazar Llanos Gian Franco

1. OBSERVACIONES GENERALES

Descripción física y de vestimenta:

Es un adulto de 54 años de edad, promedio de estatura baja (1.50), Delgado, color de piel trigueño, ojos marrones claros.

Llevaba un polo color plomo, short color crema, Gorra ploma, zapatillas blancas

Descripción del ambiente:

El ambiente fue cálido y acogedor, acorde y para una buena evaluación.

Descripción del comportamiento:

El entrevistado se mostró colaborador, con buena conducta y un poco triste.                

1. MOTIVO DE CONSULTA

“El paciente manifiesta que tiene “Estrés por el exceso de trabajo”

1. PROBLEMA ACTUAL

El paciente manifiesta cambios de humor, alteraciones, presenta dolores de cabeza, posee signos de ansiedad como cansancio, sudoración, temblores, hay días donde se siente triste, sin ganas de hacer alguna actividad, se siente pesado, tiene deudas que pagar que lo impiden sentirse bien consigo mismo, se siente Hostigado por la misma coyuntura que pasamos hoy en día (COVID). Además, discute con su esposa por el dinero ya que sus hijos terminaran este año el colegio y no sabe cómo pagar sus estudios.

1. HISTORIA PERSONAL

Ya que la madre del paciente falleció hace años, recolecte poca información sobre su historia personal.

Pre natal: El embarazo fue planificado, la madre tuvo la atención de un médico, no sufrió ningún tipo de accidente durante su gestión, tuvo todos sus controles médicos mensuales y no tuvo complicaciones mayores.  Su gestación fue de 8 meses y el parto fue asistido por un médico y de forma natural

Perinatal: El parto fue atendido por un médico, el embarazo duro 4 horas, fue parto natural el peso, se utilizó anestesia local, peso 3,000 gramos, si lloro al nacer, no necesito reanimación con oxígeno al nacer. Edad al nacer el niño del: Padre: 43 y Madre: 38.

Posnatal: Se paró y dio sus primeros pasos a los nueve meses; al año y 2 meses caminaba bien. En el lenguaje, comenzó a manifestar sus primeras palabras al año, sólo monosílabos (pa, ma, ta, la, etc.), pero, tuvo un retraso para sus primeras palabras, a los 3 años de edad.  Actualmente no presenta ningún problema de pronunciación.

Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida materna durante 2 años después le daban papillas y biberón, no tuvo dificultades para mamar, se le quito el pecho a los 2 años de edad. Empezó a comer comidas solidas a los 3 años, no posee ningún tipo de alergias alimentarias.

Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: usó pañales hasta los 2 años, a los 3 años y medio pedía para que lo llevaran al baño y que haga sus necesidades, claro con ayuda.

Edad de control urinario: Pedía que lo llevaran al baño a la edad de 3 años y medio, ha requerido ayuda al cargarlo para que pueda orinar.

Sueños: Dormía entre 14 a 17 horas al día, le temía a la oscuridad, se movía cuando dormía.

Adolescencia: Sus padres lo comprendían mucho lo querían mucho, en su adolescencia el cambiaria lo muy desordenado y renegón que era, le agradaba salir con sus amigos mucho más con su primo, tenían la misma edad, hacia amigos con facilidad, en su adolescencia era muy divertido e irritante, nunca ha tenido deseos de irse de du casa, se llevaba muy bien con sus amigos, contaba con sus padres para solucionar sus problemas, ya sea en el colegio como otros ambientes, tendía a costarle recuperarse de un problema, se considera muy simpático.

1. HISTORIA FAMILIAR

El padre del paciente se llamaba Leoncio, su padre falleció hace años, murió hace 20 años, murió de envenenamiento, no tuvo enfermedades, carácter estricto, bebía mucho con frecuencia.

La madre se llamaba Teodosia Monago, falleció hace 40 años, murió de accidente de tránsito, no tenía enfermedades, su carácter serena, no bebía.

Tiene 5 hermanos, no hubo enfermos mentales en su familia, suicida su padre murió de envenenamiento, él vivió siempre con sus padres, lo criaron de buena manera lo querían mucho, ha sido educado severamente, ha sido castigado con frecuencia, por ser travieso o mal comportamiento, lo castigaba su papá y su mamá, aceptaba el castigo, lo engreía su papá y su mamá, quería más a su mamá, se llevaba muy bien con sus hermanos, prefería más a su mamá, desde chico fue apegado más a su mamá, sus padres a veces peleaban mucho.

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