Caso clinico Manuel. El paciente presenta un trastorno de depresión mayor

Esther Lomba Martínez

DNI 15490866-k

Centro Asociado Uned Tui (Pontevedra)

A/A de quien corresponda:

MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

 Don Manuel de 93 años, desde su ingreso en una residencia de tercera edad a consecuencia de habérsele practicado una intervención complicada por cáncer de colon, muestra preocupación, tristeza y cansancio, ha perdido el apetito y peso y tiene dificultades para dormir. Se muestra irritable y no se relaciona con los otros residentes; pasa horas sentado en una silla, callado y pensativo. Comenta que le gustaría llorar pero que no puede.

Medicación Lorazepan antes de acostarse

Posteriormente Fluoxetina 20 mg por las mañanas con aumento posterior a 30 mg.

Una sesión semanal de 30 minutos de terapia de apoyo sin mejoría notable.

El paciente  se muestra irritable, poco colaborador y vuelve a expresar sus deseos de irse a su casa con su familia. Muestra sequedad de boca y cierto embotamiento. Dice: “como si estuviera atontado y sin ganas de hacer nada”.

A las semanas del aumento de Fluoxetina dice tener ganas de morirse y expresa su intención de acabar con su vida. Está agitado. Viene teniendo crisis de ansiedad. Pasa las noches en blanco, con despertar agitado y temblor de manos y cuerpo, con sensación de ahogo.

Se observa temblor en las manos y en la barbilla, andar muy enlentecido, rigidez muscular y dificultad para coordinar algunos movimientos. Por primera vez, muestra cierta confusión y desorientación.

Dice sentirse inseguro, cansado y tener nauseas y vómitos ocasionales. Expresa que no tiene ganas de comer y muestra pérdida de peso notable.

CONCLUSION DIAGNÓSTICA

El paciente presenta un trastorno de depresión mayor, episodio único, moderado-severo 296.22 (F32.1) con síntomas añadidos de ansiedad.

1. El cansancio y dificultades para dormir pueden ser efecto secundario del Lorazepan.
2. Estado de depresión moderado-severo. Mostrando los siguientes síntomas durante la mayor parte del día, casi todos los días:

1. Estado triste y de vacio con ganas de llorar (preocupación por su enfermedad, tristeza y ganas de llorar).
2. Disminución de interés por las actividades (pasa gran parte del día sentado pensando)
3. Pérdida de peso significante y disminución del apetito.
4. Perdida de energía (pasa sentado la mayor parte del día)
5. Deterioro social (irritable, callado y aislado del resto de los residentes)
6. Culpabilidad inapropiada (irritabilidad con el resto de residentes)

1. Los síntomas debidos a la ansiedad se explicarían por la constante preocupación acerca de la enfermedad sufrida, la irritabilidad hacia el resto de los residentes y los problemas de insomnio.
2. Despertar agitado, sensación de ahogo, temblores,

andar enlentecido, rigidez muscular, falta de coordinación, nauseas, vómitos, sequedad bucal, confusión y desorientación…serían en conjunto síntomas explicables por un posible exceso de seretonina (síndrome seretoninergico); ya que han aparecido tras el aumento de la dosis Fluoxetina.

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