El plan de tratamiento del paciente

Proceso de intervención.

Las fases señaladas por Freeman (1988) son:

1º Evaluar y conceptualizar lo problemas del paciente.

2º Desarrollar las prioridades del plan de tratamiento.

3º Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relación pensamiento-afecto-conducta, registro, etc.).

4º Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y conductuales.

Las dificultades en el abordaje de estos trastornos suele estar relacionada con la baja colaboración que suelen presentar estos sujetos de cara a la terapia, ya que suelen acudir a ella a instancias de terceros (normalmente por las repercusiones relacionales del trastorno). Por esta causa trabajar como objetivo el logro de la colaboración suele ser esencial, aunque plagado de dificultades. Cuando el sujeto presenta algún problema asociado (p.e depresión, ansiedad, otros síntomas) de tipo "egodistónico" (molesto para él y con necesidad de ser cambiado) se debe de comenzar por este punto como "puente" para abordar los esquemas cognitivos del trastorno de personalidad, y como vía para lograr una base motivacional.

También suele ser necesario que el terapeuta tenga "insight" de sus propios esquemas cognitivos personales, y los haya trabajado si resultan disfuncionales. Freeman (1988) pone un ejemplo significativo: "Un terapeuta abordaba con su supervisor las dificultades que tenía con un paciente con un trastorno obsesivo de la personalidad. Al preguntarle el supervisor por los objetivos que él se había marcado en la terapia de este paciente; el terapeuta afirmó que su objetivo era eliminar los esquemas perfeccionistas del paciente"; evidentemente los propios esquemas perfeccionistas del terapeuta generaban dificultad en la terapia y la podían convertir en improductiva.

El trabajo con los esquemas cognitivos consiste en:

a. Lograr una finalidad:

- Que el paciente identifique varias reglas que aplica a aspectos de su vida que le hacen vulnerable (insight).

-Que el paciente desarrolle alternativas cognitivas-conductuales esas reglas.

b. Tener en cuenta varias opciones de trabajo con los esquemas:

1ª Opción: reestructuración de esquemas. Implica sustituir las reglas por otras nuevas. Suele ser un objetivo muy difícil, costoso y largo (años, p.e como en el proceso psicoanalítico). Es un objetivo muy cuestionable.

2ª Opción: modificación de esquemas. Implica modificar algunos aspectos situacionales de la regla (p.e en el sujeto paranoico su respuesta ante gente y situaciones específicas).

3ª Opción: reinterpretación de esquemas. Implica la comprensión por el paciente (insight) de como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su vida.

A. Técnicas cognitivas:

1. Comprensión de significados asociados a los pensamientos del paciente: p.e ¿Qué quiere decir con que no "da la talla sexualmente"?. Se utiliza para especificar pensamientos generales y vagos.

2. Cuestionamiento de evidencia: Se usa para buscar evidencias para retar el mantenimiento de pensamientos y creencias (p.e ¿qué pruebas tiene usted para mantener que nadie le quiere?).

3. Retribución: Se utiliza para modificar las atribuciones- interpretaciones que el paciente utiliza (p.e ¿pueden haber otras causas que expliquen el accidente de automóvil, aparte de que usted piense que fue debido a usted?

4. Examen de opciones alternativas: Se usa para que el paciente se dé cuenta que los acontecimientos pueden ser interpretados desde otras conductas de afrontamiento a ciertas situaciones (p.e su amigo se cruzó con usted y no le habló, usted pensó que debía de estar disgustado y no le saludó, ¿se pudo deber a otras causas, pudo usted comprobarlo?, ¿cómo?).

5. Examen de ventajas y desventajas del mantenimiento de una creencia: (p.e usted piensa que puede ocurrirle algo desagradable, como

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