ANAMNESIS (MODELOS)

MODELOS DE ANAMNESIS

GUIA DE UNA HISTORIA CLINICA

(Modelo de Anamnesis Nº 01)

I. DATOS GENERALES

1.1 Nombres y Apellidos:

1.2 Edad:

1.3 Fecha de Nacimiento:

1.4 Lugar de nacimiento:

1.5 Grado de instrucción:

1.6 Ocupación:

1.7 Centro de trabajo:

1.8 Estado civil:

1.9 N° de Hijos:

1.10 Domicilio:

1.11 Teléfono:

1.12 Religión:

1.13 Informante:

1.14 Evaluador:

1.15 Fecha de entrevista:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Razones por los que acude consulta

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Prob. Psic. Actual ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. OBSERVACIÓN Y EXAMEN MENTAL

3.1 Observaciones Generales.

- Circunstancias del examen: ..............................................................................

- Aspectos Generales del examinado: .................................................................

- Actitud hacia el evaluador y el proceso de entrevista: ...............................................................................................................................................................

3.2 Examen de los procesos cognitivos:

- Lenguaje ………………………………………………………………………………………

- Pensamiento .....................................................................................................

- Atención .....................................................................................................

- Memoria .....................................................................................................

- Percepción .....................................................................................................

- Conciencia .....................................................................................................

- Inteligencia .....................................................................................................

- Orientación .....................................................................................................

3.3 Exploración de la esfera afectiva

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IV.HISTORIA FAMILIAR

Composición familiar............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(explorar sobre cada uno de los miembros que componen su familia. Si vive su padre, qué edad tiene, es sana o tiene alguna enfermedad o ha tenido, que carácter tiene, etc. Lo mismo para la madre del paciente. /Si los padres son fallecidos explorar ¿a qué edad murió? ¿De qué? ¿Cuántos años tenía el paciente entonces? ¿Estuvo usted con él (ella) cuando murió? De la misma forma entrevistar sobre los hermanos, si son solteros o casados, con hijos, donde están ahora, etc.)

Dinámica familiar ....................................................................................................

-Padres: ........................................................................................................

-Hijos: ........................................................................................................

-Cónyuge: .......................................................................................................

-Hermanos: ............................................................................................................................................

(Entrevistar (explorar) sobre las relaciones interpersonales entre los miembros que componen la familia / también es importante obtener los siguientes datos: ¿si ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por quién? ¿Quién lo engreda más? Etc.).

V.HISTORIA PERSONAL

5.1 Desarrollo Pre y Post natal : ................................................................................................................................................................(Obtener datos sobre embarazo, parto, alimentación al pecho y/o artificial, edad del destete. En relación a todo esto debe suscitarse una conversación que nos informe sobre gustos y costumbres particulares, especialmente en cuanto a la alimentación, si hubo rechazo de alimentos, cual era la reacción de la familia / Asimismo que nos brinde datos sobre su desarrollo psicomotor; a qué edad caminó, habló, si era enfermizo, hasta que edad se orinó en la cama./ Es importante explorar si ha tenido pesadillas, terrores nocturnas y reacción de los padres ante ello, hasta que edad se chupó el dedo, se comía las uñas, etc.

5.2 Escolaridad: ..........................................................................................................................................................(Explorar: edad en que fue al colegio, si le gustaba ir a la escuela, si tenía amigos, cuando terminó la instrucción primaria,

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