De la psicoterapia de la histeria

De la psicoterapia de la histeria (Freud, 1895) a la psicoterapia focal psicoanalítica1

Eduardo A. Braier

Resumen

El modelo terapéutico propuesto por S. Freud en Sobre la psicoterapia de la histeria (1895) constituye un precedente insoslayable en la actual terapia focal psicoanalítica, que describiera inicialmente D. H. Malan (1963). En el presente trabajo se efectúa un estudio comparativo de ambos procedimientos, que considera los objetivos terapéuticos, la búsqueda de las causas de los síntomas y de la enfermedad, aspectos investigativos, organización y estructura focales, mecanismos terapéuticos y aspectos técnicos. Se deduce que las semejanzas son numerosas e indudables, a lo que se suma la coincidencia en la breve duración de los tratamientos. Se trata de rescatar el modelo freudiano de 1895, revalorándolo y actualizándolo. Es posible considerar que las psicoterapias que Freud practicaba en la primera mitad de la década de 1890 eran no sólo terapias breves y de objetivos limitados sino también focalizadas, en el sentido de la técnica misma. En la traducción que realiza Etcheverry de la obra freudiana se encuentran términos vinculables a la noción actual de foco y a la labor de focalización.

ahora era preciso hallar la causa de ese dolor, y en estado influido, en nada pudo ella ayudarme. Concentrada y bajo la presión de mi mano, cuando le pregunté si se le ocurría y veía algo, se decidió por el ver y empezó a describirme sus imágenes visuales. S. Freud, Sobre la psicoterapia de la histeria.2

1. Introducción

La técnica focal, descripta inicialmente

por D. H. Malan (1963), es una de las terapias de base psicoanalítica que mayor interés ha despertado, dadas sus posibilidades de aplicación, en especial ante perturbaciones que requieren una

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circunscripción estratégica para su abordaje terapéutico. Si bien se registran importantes contribuciones, anteriores a la del citado autor, ellas se hallan relacionadas más que nada con el criterio de centralización de la labor terapéutica en determinados síntomas y problemas del paciente, pero no ahondan mayormente en los detalles de una técnica posible, cuestión de la que en cambio sí se ocupó Malan (1963, 1976, 1981, 1983), por lo que, como dice Knobel (1987), puede ser considerado el padre de la psicoterapia focal. Cabe entonces recurrir a lo expuesto por Malan en lo que concierne a los lineamientos esenciales de la técnica de enfoque (Malan,1963 [en especial p. 258-262]).3 En esta ocasión quiero ocuparme de lo siguiente: en materia de precedentes de la terapia focal hay una obra que posee un carácter de excepción. El mismo Malan, que menciona experiencias previas de otros investigadores, no se ha detenido en su consideración (al igual que otros autores, hasta donde yo estoy enterado). Se trata precisamente del modelo terapéutico propuesto por Freud en Sobre la psicoterapia de la histeria, de 1895, cuyo desarrollo le pertenece de modo predominante sobre los aportes de Breuer (pese a que Freud le seguía llamando «el método de Breuer»); es por eso que este trabajo, el cuarto capítulo de Estudios sobre la histeria, está firmado exclusivamente por quien luego sería

el creador del método psicoanalítico. Su revisión desde la perspectiva de una terapia focal me parece a esta altura insoslayable —como la de los demás capítulos que integran los Estudios…, pese a que de su primera publicación han transcurrido ya más de cien años— porque revela, a mi juicio, una serie casi abrumadora de puntos de contacto con la técnica de enfoque. Esto va mucho más allá de una similitud en cuanto a la duración de los tratamientos, lugar común por el que se suele repetir hasta el cansancio que Freud fue el primero en realizar terapias breves (denominación esta última, como se sabe, emparentada con la de terapias focales). Aunque no haya, pues, una mención explícita de parte de Malan, sostengo que el modelo freudiano

de 1895 es la matriz de la actual técnica focal psicoanalítica. Puede decirse que esta última lo contiene y que ella sería en parte el resultado de reflotar y actualizar el método de Freud-1895. Ignoro si lo han entendido también así tanto Malan como M. Balint. (Recordemos que a este último le cupo una participación destacada en la experiencia descripta por el primero; además años después, habiendo ya fallecido Balint, se publicó un libro producto de sus experiencias terapéuticas en el empleo de esta técnica, llamado precisamente Psicoterapia focal, que describe de modo exhaustivo un tratamiento realizado por él mismo). También cabe pensar en la posibilidad de que a partir del conocimiento del modelo freudiano y con éste como telón de fondo Malan y Balint concibieran, bajo aquella tácita influencia, la moderna técnica focal. Ello,

de todos modos, aunque demostraría una vez más que no hay nada nuevo bajo el sol, no le restaría tampoco mérito a las contribuciones tanto de uno como de otro. Dado que, salvo una que otra excepción, no he encontrado bibliografía que indague acerca de una tal procedencia de la técnica focal, y tampoco, como es de suponer, de una relación detallada entre ambos métodos, cuestiones en las que estoy interesado desde hace ya muchos años (Braier, 1981, cap. 13: «Dos tratamientos breves», p. 224), he realizado mi propio estudio comparativo, que expondré a continuación, para poder precisar si mis afirmaciones se ven finalmente confirmadas y, de ser así, comprobar hasta dónde puede llegar la influencia del primitivo método de Freud en el desarrollo de la actual técnica focal.4 Suele señalarse a menudo cuánto le deben las psicoterapias al psicoanálisis y, con menor frecuencia, aunque sea cierto también, a la inversa: lo que previamente el método psicoanalítico le adeuda a las psicoterapias, en particular a la psicoterapia freudiana preanalítica, la de los historiales clínicos de los Estudios…; en esta última podemos encontrar, en germen, los fundamentos de dicho método, tal como lo expuso en el prólogo a la segunda edición de dicha obra el propio Freud, y también posteriormente, en 1924. Pero esta vez se trata de lo que una psicoterapia, la focal, le debería a otra, la freudiana de 1895.

investigativos en ambos procedimientos; 3) del «cuerpo extraño» y el «infiltrado» al foco. Del «núcleo patógeno» al «conflicto nuclear» y el «conflicto primario»; 4) los mecanismos

terapéuticos. Aspectos técnicos.

2. 1. Los objetivos terapéuticos

Los fines de la terapia focal consisten generalmente en lograr una mejoría en lo que atañe a determinados síntomas del paciente, sobre todo mediante el abordaje de conflictos subyacentes a los mismos. No se suele contemplar, como por el contrario sucede con el tratamiento psicoanalítico, la posibilidad de curación de la enfermedad «de base», en cambio sí, además de la mejoría sintomática, modificaciones conductuales y la recuperación en el paciente de su capacidad de desenvolvimiento. Es, por tanto, una psicoterapia de objetivos limitados. Cuando Freud aplicaba el método catártico lo hacía con la finalidad de lograr una curación sintomática, vale decir la desaparición de los síntomas que motivaban el tratamiento. También entonces los objetivos estaban, desde ya, limitados. En la Comunicación preliminar (1893) escribió con Breuer: «Consideramos sustantiva la ganancia terapéutica que se logra aplicando este procedimiento. Desde luego, no curamos la histeria en tanto ella es predisposición» (1893, p. 42). Y por su cuenta, en Sobre la psicoterapia de la histeria, señalaba Freud:

Aquí el método catártico rinde todo lo que se le puede exigir, pues el médico no pretenderá alterar una constitución como la histérica; tiene que darse por contento si elimina el padecer al cual es proclive esa constitución y que puede surgir de ella con la cooperación de condiciones externas. Se dará por contento si el enfermo ha recuperado su productividad. (1895b, p. 270. Las cursivas son mías)

2. Las dos psicoterapias

Abordaré

los siguientes puntos: 1) los objetivos terapéuticos; 2) la búsqueda de las causas de los síntomas y de la enfermedad. Los aspectos

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Para Freud siempre fueron importantes los resultados «prácticos» de la terapia, esto es si los síntomas habían sido eliminados o no: «en la terapia están en juego metas prácticas, la eliminación del estado doliente en su totalidad» (1895b, p. 268. El destacado es mío). Naturalmente, esta preocupación por el destino de los síntomas era central en aquel entonces, en que todavía Freud no pretendía curar la enfermedad causal. Al cierre del historial de Elisabeth von R

dirá, a propósito de ésta: «En la primavera de 1894 me enteré de que concurriría a un baile, para el cual pude procurarme acceso, y no dejé escapar la oportunidad de ver a mi antigua enferma en el alígero vuelo de una rápida danza. Más tarde, por su libre inclinación, se casó con un extraño». (1895b, p. 174). También el historial de Lucy R contiene comentarios de este tipo. Algunos años después, con el caso Dora (Freud,1905 [1901]), el creador del psicoanálisis nos mostrará nuevamente que no se apartaba de la relación entre el tratamiento y lo que acontecía con su paciente en la realidad externa, a través de una referencia al concluir el historial. Y así proseguirá hasta casi el final de su obra, como cuando en Análisis terminable e interminable (1937) expresa que el tratamiento analítico es «el intento de liberar a un ser humano de sus síntomas neuróticos, de sus inhibiciones y sus anomalías de carácter». Había publicado antes,

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