Descripción fisiológica y comportamental del sueño

Descripción fisiológica y comportamental del sueño

Por lo general el sueño se considera un estado, y sin embargo es una conducta. Las fases del sueño No REM, de la 1 a la 4, se definen por la actividad EEG. El sueño de ondas lentas (fases 3 y 4) incluye las dos fases más profundas. En estado de alerta se observa actividad beta (13-30 Hz) de sincronizada; en estado de relajación y en el adormecimiento, actividad alfa (8-12 Hz). La fase 1 del sueño contiene períodos alternativos de actividad alfa, actividad rápida irregular y actividad theta (3,5-7,5 Hz); en el EEG de la fase 2 del sueño no se observa actividad alfa, pero hay spindles (breves salvas de actividad de 12-14 Hz) y, ocasionalmente, complejos K; en la fase 3 hay un 20-50 por ciento de actividad delta (de menos de 3,5 Hz); y en la fase 4, más del 50 por ciento de actividad delta. Esta actividad delta aparece mezclada con pronunciadas ondas lentas de menos de 1 Hz, comenzando por un estado de disminución de actividad al que sigue un estado de aumento de la misma. Unos 90 minutos después de haber empezado el sueño, la persona entra en sueño REM. El sueño REM y el sueño de ondas lentas se alternan entre sí, formando ciclos que duran alrededor de 90 minutos.

El sueño REM está compuesto por movimientos oculares rápidos, un EEG de sincronizado, reactividad a los estímulos externos, atonía muscular, activación del aparato genital y sueños. La actividad mental puede, asimismo, acompañar al sueño de ondas lentas, pero la mayoría de los sueños de carácter narrativo ocurren durante el sueño REM.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Dado que pasamos aproximadamente un tercio de nuestra vida durmiendo, los trastornos del sueño pueden tener una repercusión importante en nuestra calidad de vida, e igualmente pueden afectar a cómo nos sentimos cuando estamos despiertos.

Insomnio:                                                                                        El insomnio se define como dificultad para quedarse dormido una vez en la cama o bien tras despertarse durante la noche. Pero un problema importante a la hora de detectar el insomnio es la ausencia de fiabilidad de lo referido por la propia persona. En la mayoría de los casos, la prescripción de medicación para dormir a un paciente se basa en su propia descripción de los síntomas. Esto es, el paciente dice a su médico que duerme muy poco durante la noche y se le prescribe el fármaco basándose en su testimonio.         Así pues, el insomnio es uno de los pocos problemas clínicos que el médico trata sin tener una prueba clínica objetiva de su existencia. Pero los estudios sobre el sueño de los sujetos que se quejan de insomnio demuestran que la mayoría de estos subestiman la cantidad de tiempo que duermen en realidad. Rosa y Bonnet^[1] evaluaron en laboratorio el sueño de personas que se quejaban de insomnio y el de personas sin este problema, sin encontrar diferencias entre los dos grupos respecto al tiempo que pasaban durmiendo.                                                                                                En la actualidad, los investigadores admiten que la valoración realista de los fármacos para dormir ha de hacerse durante la vigilia del día siguiente, y por fin se están elaborando fármacos que no producen resaca ^[2].                                        La privación crónica de sueño puede dar lugar a problemas de salud graves, como aumento del riesgo de obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares ^[3].                                                                                                                                                                                Apnea:                                                                                        Un tipo específico de insomnio se debe a la dificultad de dormir y de respirar al mismo tiempo. A los pacientes con este trastorno, llamado apnea del sueño, les cuesta respirar cuando se duermen. (En griego, apnos significa «sin respirar».) Casi todas las personas, especialmente las que roncan, tienen episodios esporádicos de apneas durante el sueño, pero no hasta el punto de interferir en el sueño. Durante un periodo de apnea del sueño, el nivel de dióxido de carbono en sangre estimula quimiorreceptores (neuronas que detectan la presencia de determinadas sustancias químicas), provocando que la persona se despierte, jadeando para poder respirar. El nivel de oxígeno en sangre recobra los valores normales, la persona se duerme y todo el ciclo se vuelve a repetir. Debido a esta alteración del sueño, quienes padecen dicha enfermedad suelen sentirse somnolientas y aturdidas durante el día. Afortunadamente, muchos casos de apnea del sueño se deben a una obstrucción de las vías respiratorias que puede corregirse mediante procedimientos quirúrgicos o aliviarse mediante un dispositivo que se coloca el durmiente en la cara y le proporciona aire a presión que mantiene abiertas las vías respiratorias.^[4]                                                                                                                                                                                                                            Narcolepsia:                                                                                        La narcolepsia (narke significa «parálisis», y lepsis, «crisis») es un trastorno neurológico caracterizado por episodios de sueño (o alguno de sus componentes) en momentos inapropiados (Nishino, 2007)^[5]. Los síntomas pueden describirse en relación con lo que se sabe sobre el fenómeno del sueño. El principal síntoma de la narcolepsia es la crisis de sueño. La crisis de sueño narco- léptica consiste en una necesidad irresistible de dormir, lo cual puede ocurrir en cualquier momento, pero suele suceder en circunstancias monótonas y de aburrimiento. Este episodio de sueño (que parece ser del todo normal) suele durar entre 2 y 5 minutos. Por lo general, la persona se despierta sintiéndose despejada.        Otro síntoma de narcolepsia —de hecho, el más sorprendente— es la cataplejía (de kata, «caída», y plexis, «pasmar»). Durante una crisis de cataplejía, la persona sufre un grado variable de debilidad muscular y, en algunos casos, queda completamente paralizada y se desploma en el suelo. Yace, plenamente consciente, durante unos cuantos segundos o varios minutos.        La parálisis del sueño REM a veces se infiltra en la vigilia, pero en un momento en que no representa un peligro físico, justo antes o después del sueño normal, cuando el individuo ya está tumbado. Este síntoma de la narcolepsia recibe el nombre de parálisis del sueño, una incapacidad de moverse justo antes de que comience el sueño o al despertarse por la mañana. Una persona puede reaccionar y superar la parálisis del sueño si se le toca o escucha a alguien llamándole por su nombre. En ocasiones, la actividad mental propia del sueño REM irrumpe durante la parálisis del sueño, es decir, la persona tiene sueños mientras yace despierta, paralizada. Estos episodios, llamados alucinaciones hipnagógicas, a menudo llegan a alarmar o incluso aterrar al paciente. (El término hipnagógico procede de las palabras griegas Hipnos, «sueño», y agogos, «conducir».) Recordemos que Michael, durante una alucinación hipnagógica, creyó que su antiguo compañero de habitación estaba intentando atacarle con un martillo.                                                                                                                                                                                Parasomnias:        Son trastornos del sueño especialmente frecuentes en la edad infantil.                                                                                                Pesadillas o sueños de angustia:        Su aparición es algo más frecuente en la segunda mitad de la noche y presentan fuerte componente ansioso. Suelen aparecer durante las fases 3 y 4 de sueño No-REM (sueño de ondas lentas), aunque también pueden hacerlo en fase REM. Los episodios aislados son la norma y carecen de trascendencia psicopatológica; en cambio, los reiterados deben poner sobre la pista de algún tipo de conflicto psíquico. En los adultos pueden ser iatrogénicos (síndrome de abstinencia farmacológico) o tóxicos (alcohol), aunque también es frecuente su aparición en individuos con trastornos de personalidad. En el tratamiento de este trastorno son útiles las benzodiacepinas, pero no el zolpidem ni la zopiclona.                                                                                Terror nocturno:        Son episodios más llamativos que las pesadillas. Un grito de pánico suele acompañar al despertar brusco del paciente. Hay ansiedad intensa con importante cortejo neurovegetativo y amnesia posterior referida a todo lo sucedido. La diferencia entre terror nocturno y pesadilla se lleva a cabo tras la actitud del sujeto en el momento de despertar: si los padres, por ejemplo, calman a un niño con pesadillas, éste suele reconocer rápidamente su entorno; en cambio, durante un episodio de terror nocturno, el paciente continúa gritando aunque abra los ojos y no reconoce su entorno (ni la habitación ni los familiares) durante varios minutos. Es importante el estudio EEG para poder descartar que se trate de un episodio confusional post-comicial. Si persiste más allá de los 7 años conviene estudiar más detalladamente el cuadro y derivar el paciente al especialista.^[6]                Sonambulismo:        Es la reiteración de episodios de deambulación nocturna que se acompaña de falta de reacción a estímulos externos hasta llegar a la imposibilidad de ser despertado. Sobreviene entre los 5 y los 12 años en cerca de la quinta parte de los niños. Suele asociarse a otros trastornos del sueño (somnílocua, terror nocturno, pesadillas...). No se ha conseguido asociar a ningún desorden psicopatológico en particular; se especula con que ciertos factores estresantes (cambio de domicilio, nacimiento de un hermano...) puedan influir en su aparición. En general, desaparece con la llegada de la pubertad. El diagnóstico diferencial con crisis comiciales se lleva a cabo gracias al estudio EEG. Es importante proteger al individuo con sonambulismo de posibles accidentes. El empleo de hipnóticos puede ser perjudicial en ocasiones. Si a pesar del efecto de estos fármacos el sujeto despierta, es más probable que tenga accidentes durante el episodio de sonambulismo.                                                                                                                                                                        Otros trastornos del sueño:                                                                En el niño:        El insomnio es muy poco frecuente. Cuando aparece está relacionado con malas condiciones de vida, alimentación inapropiada, errores educativos, clima afectivo inadecuado. En el lactante suele deberse a errores dietéticos o a la percepción de estados de ansiedad procedentes de la madre. Los trastornos graves son muy raros y, sobre todo, se relacionan con despertares bruscos acompañados de excesiva actividad motora, o con un estado vigilia permanente y silencioso que puede ser reflejo de perturbación psicopatológica grave. En edades mayores suelen estar relacionados con ansiedad secundaria al aprendizaje de ciertos hábitos (marcha, aseo...) o a separaciones. No es recomendable prescribir hipnóticos, ya que, al margen de sus efectos psicopatológicos a largo plazo, impiden elaborar el más que probable desorden psico-afectivo de base. En su defecto debe pensarse en emplear antihistamínicos (hidroxicina) o diacepan, aunque en este caso pueden generarse reacciones paradójicas.                                                                                                En la embarazada:        Los movimientos fetales, los calambres musculares, la polaquiuria nocturna, entre otros, ocasionan despertar precoz en dos de cada tres embarazadas. El tratamiento farmacológico no es recomendable durante el primer trimestre. Durante el tercero las benzodiacepinas deben eliminarse paulatinamente antes del parto para evitar la aparición de un síndrome de abstinencia; lo mismo debe hacerse con los tricíclicos y los neurolépticos con acción anticolinérgica, ya que pueden dar lugar a intoxicación atropínica en el recién nacido. Lo más adecuado es poner en práctica medidas higiénicas y no        farmacológicas para estas pacientes.                                                                                        En el anciano:        La fisiológica distorsión del ritmo vigilia-sueño, asociada a las habituales patologías crónicas, origina frecuentes quejas relacionadas con trastornos del sueño. Es prioritario huir del empleo sistemático de fármacos hipnóticos en este tipo de personas y se debe primar, ante todo, la puesta en práctica de medidas educativas y de higiene del sueño (temperatura ambiental adecuada, luminosidad mínima posible, ausencia de ruido ambiental...). En la mayoría de las ocasiones esto debe ser suficiente; en otras convendrá verificar el adecuado tratamiento de base de las patologías asociadas; a veces, puede estar indicado probar con antidepresivos como terapia de apoyo. Los casos en que el trastorno del sueño sea debido a una demencia (inversión del patrón fisiológico del ritmo vigilia-sueño) precisan tratamiento con neurolépticos. Si se estima necesario el empleo de benzodiacepinas, la dosis debe ajustarse en razón del enlentecimiento metabólico, la reducción de los niveles séricos de proteínas y la mayor sensibilidad de los receptores, propios de estas edades; como norma general, debe ser un 50-60% menor que las habituales. De todos modos, se incrementará el riesgo de caídas por la disminución del nivel de conciencia y el efecto miorrelajante producidos por estos fármacos.^[7]

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