Perspectiva cognitivo-conductual del abuso de sustancias

Perspectiva cognitivo-conductual del abuso de sustancias

EDUARDO KEEGAN Imprimir

Por Eduardo Keegan

Las terapias cognitivo-conductuales proponen al paciente desarrollar estrategias que le permitan la regulación emocional y el manejo del consumo compulsivo.

El abuso de sustancias no es un fenómeno reciente, pero su frecuencia ha crecido de manera exponencial en las últimas décadas. Esto es especialmente cierto para nuestro país, donde el consumo de sustancias legales –particularmente el alcohol– e ilegales es mucho mayor hoy que hace tres décadas. En el caso del alcohol, el marketing ha cumplido un papel importante, lo que sugiere que el modelado de la conducta de consumir y su asociación con ciertas consecuencias sociales deseadas cumplen un papel en la causación y mantenimiento del abuso de sustancias.

Las razones por las cuales los seres humanos consumen son tan viejas como las sustancias que crearon para consumir, pero lo que resulta nuevo es la existencia de organizaciones que cuentan con enormes recursos económicos para producir y distribuir drogas legales e ilegales. Abuso y dependencia de sustancias no son exactamente lo mismo, pero dado que los mecanismos que los causan y perpetúan son esencialmente los mismos, en este artículo nos referiremos a ambos sin mayor distinción.

El desarrollo y persistencia del abuso son fenómenos complejos que deben ser abordados desde una perspectiva biopsicosocial. Esta mirada también nos ayuda a concebir intervenciones complejas, en las que se apela a estrategias que actúan sobre cada uno de esos factores. Así, se pueden prescribir fármacos que reduzcan las ganas compulsivas para consumir, dar recursos de afrontamiento a la persona afectada para que pueda capitalizar esa ventaja y convertirla en habilidades para controlar el consumo, así como crear estrategias contextuales que modelen una conducta de abstinencia y recompensen la conducta de control.

El consumo de sustancias es una conducta aprendida: nadie nace consumidor ni comienza a consumir espontáneamente. Uno de los factores que inciden en su desarrollo es la exposición en la infancia y/o adolescencia al consumo por parte de personas cercanas. Por consiguiente, cuanto más frecuente sea el consumo, más probable es que más personas se sumen a él en el futuro. Esto explicaría, en parte, el crecimiento exponencial del abuso de sustancias. La exposición al consumo desde el inicio de la vida lleva a la naturalización de la conducta. La naturalización juega un papel en etapas posteriores, cuando un adolescente o joven entra en algún círculo social, de estudios o de trabajo, en el que se consumen drogas habitualmente. En esos contextos también suele aparecer otro factor, que es el de la presión social para consumir.

Otra cuestión que incide claramente en el desarrollo del consumo es que se trata de una conducta recompensada; la persona experimenta sensaciones agradables –o la reducción de sensaciones desagradables– como consecuencia de consumir. Esto también es uno de los principales factores de mantenimiento, ya que se busca repetir esas experiencias. Dado que las consecuencias positivas son inmediatas y las negativas mediatas o de largo plazo, no es sencillo poner fin a la conducta de consumo.

El mantenimiento del consumo también depende de las propiedades químicas de las sustancias consumidas: algunas sustancias son mucho más adictivas que otras, algunas son mucho más tóxicas que otras. Sin embargo, sabemos que algunas personas son mucho más vulnerables al consumo continuo. Mientras que muchas pueden tener un consumo más social y recreativo, otras organizan todas sus vidas en torno de una o varias sustancias. El consumo recreativo también tiene una consecuencia grave: hace mucho más rentable el negocio de la producción y distribución de drogas ilegales. Los consumidores recreativos deberían tener presente que aunque lo consideren como algo natural, lo cierto es que su conducta recompensa al crimen organizado.

Parece claro que las personas consumen para regular sus emociones: librarse de las negativas y extender las positivas. En la perspectiva cognitivo-conductual se considera que las personas con dificultades para regular las emociones son las más vulnerables al consumo. Se suele hablar de patología dual, cuando el abuso de sustancias se da en forma paralela, comórbida, con otra patología mental. Para los modelos cognitivo-conductuales la conducta de consumo es un intento disfuncional de lidiar con serias dificultades en la regulación emocional, unidas a creencias acerca del consumo, las sustancias, y sus consecuencias. Por este motivo, uno de los objetivos principales de los tratamientos es ayudar al paciente a desarrollar estrategias adecuadas para la regulación emocional. En el lenguaje conductual, eso equivale a cambiar una conducta por otra capaz de cumplir con la misma función, pero sin las consecuencias graves que tiene el abuso. Por supuesto, esta visión genérica debe dar lugar a una conceptualización de caso: cómo y por qué esa persona en particular ha llegado a consumir y qué factores propios y del entorno están manteniendo el problema.

Las técnicas para el manejo de las emociones negativas son muy variadas. Están las más clásicas, tales como enseñar al paciente a abandonar la evitación de los estímulos asociados a la ansiedad, aprendiendo a dominar su experiencia negativa y enfrentando esas emociones y los estímulos que las gatillan. Entre las técnicas cognitivas tradicionales contamos con la detección y cuestionamiento de creencias sobre las drogas y el consumo. Recientemente se han sumado otras, como mindfulness, una aplicación de la meditación vipassana para reducir la reactividad emocional y conductual ante experiencias negativas. En los últimos años se han incorporado en algunos países aplicaciones informáticas que pueden ser descargadas en el celular inteligente de la persona afectada, poniendo a su disposición en tiempo real algunas intervenciones para problemas de consumo (Capece, 2012, Comunicación Personal).

El tratamiento comunitario ha demostrado su utilidad, en particular en el caso de personas cuyo nivel y extensión de consumo es tan importante que resultade muy difícil manejo en un tratamiento ambulatorio, en el que el paciente continúa expuesto a una miríada de estímulos-gatillo. El tratamiento comunitario puede proveer un entorno libre de oferta de drogas, en el que la persona puede compartir con otros la experiencia vivida, siendo temporariamente relevado de sus responsabilidades de estudio o trabajo, con la oportunidad de trabajar intensivamente en la adquisición de habilidades para resistir el consumo y manejar emociones negativas-gatillo.

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