Prevencion

Cáncer de cervis

Factores pronósticos

El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre en el momento del diagnóstico. Una gran mayoría de estos casos (>90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de la prueba de Papanicolaou y una prueba del virus del papiloma humano (VPH).[2] La tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería, lo cual refleja que, aún en la actualidad, no se efectúan las pruebas de Papanicolaou y la prueba del VPH en aproximadamente 33% de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba. Sin embargo, el estadio clínico como factor pronóstico, debe complementarse mediante varios hallazgos macroscópicos y microscópicos en las pacientes sometidos a cirugía. Estos incluyen: volumen y grado tumoral, tipo histológico, diseminación linfática e invasión vascular.

En un estudio grande sobre estadificación quirurgicopatológica de pacientes con enfermedad de estadio clínico IB notificado por el Gynecologic Oncology Group (GOG) (GOG-49), los factores que predijeron de forma más prominente las metástasis de ganglio linfático y una disminución en cuanto a la supervivencia sin enfermedad fueron el compromiso del espacio linfático capilar por el tumor, el aumento del tamaño del tumor, y el aumento de la profundidad de la invasión estromal;, esta última fue la más importante y reproducible.[3,4] En un estudio con 1.028 pacientes tratadas con cirugía radical, las tasas de supervivencia se correlacionaron de manera más persistente con el volumen tumoral (según se determinó mediante una volumetría tumoral precisa) que con el estadio clínico o histológico.[5]

Un análisis muy diverso de variables pronósticas en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente en estadios II, III, y IV) estudiadas por el GOG, identificó algunas variables que tenían una importancia significativa para lograr intervalos sin evolución y supervivencia.[6]

• Estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos.

• Tamaño del tumor.

• Edad del paciente.

• Grado de funcionalidad.

• Enfermedad bilateral.

• Estadio clínico.

El estudio confirmó la importancia crucial de los nódulos periaórticos positivos e indicó una evaluación más a fondo de estos ganglios en los cánceres de cuello uterino localmente avanzados. El estado de los ganglios pélvicos fue importante solo si los ganglios periaórticos eran negativos. Esto también fue cierto en cuanto al tamaño tumoral.

En una serie de numerosa de pacientes de cáncer de cuello uterino tratadas con radioterapia, la incidencia de metástasis a distancia (más frecuentemente a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado, y el tracto gastrointestinal) aumentó en la medida que aumentaba el estadio de la enfermedad de un 3% en el estadio IA a un 75% en el estadio IVA.[7] Un análisis multivariado de factores que influyen en la incidencia de metástasis a distancia mostró que el estadio, la extensión al endometrio del tumor, y el control del tumor pélvico son indicadores significativos de diseminación distante.[7]

Los estudios del GOG indicaron que los factores pronósticos varían dependiendo de si se utiliza estadificación quirúrgica o clínica y con el tratamiento. La demora en finalizar la administración de radiación está relacionada con una supervivencia sin evolución precaria cuando se usa la estadificación clínica. No resulta claro si el estadio, el grado tumoral, la raza y la edad tienen validez como factores pronósticos en los estudios en los que se utiliza quimiorradiación.[8]

Infección por papilomavirus humano y cáncer de cuello uterino

Las técnicas moleculares para la identificación del ADN del VPH son altamente sensibles y específicas. Se estima que más de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos tienen infección tienen infección por el VPH, por lo cual es importante la interpretación apropiada de estos datos. Algunos estudios epidemiológicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para la presentación de carcinomas pre-invasivos o invasivos de cuello uterino es la infección por el VPH, el cual sobrepasa en gran medida otros factores conocidos de riesgo, tales como paridad alta, un número alto de compañeros sexuales, la primera relación sexual con coito a una edad temprana, el estado socioeconómico bajo y antecedentes de fumadora.[18,19] Algunas pacientes con infección por el VPH parecen tener un incremento mínimo del riesgo de presentar tumores del cuello uterino pre-invasivos e invasivos, mientras otras parecen correr un riesgo significativo y son idóneas para programas intensivos de detección o intervención temprana.

No es probable que las pruebas del ADN del VPH separen las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de las que necesitan una evaluación más exhaustiva y los que no la necesitan. Un estudio entre 642 de estas mujeres, encontró que el 83% tuvo uno o más tipos oncógenos de VPH cuando se analizaron especímenes citológicos del cuello uterino mediante una técnica sensible (captura híbrida).[20] Los autores del estudio y del grupo editorial que le acompaña, concluyeron que el uso de la prueba del ADN del VPH en este entorno no añade ninguna información adicional que justifique el costo.[20] La prueba del ADN del VPH resultó útil en la selección de pacientes con células escamosas atípicas de importancia no determinada, para la colposcopia y se integró en las pautas actuales para las pruebas de detección.[20-22] Los pacientes con citología anormal de alto riesgo (clasificación Bethesda) deben ser

...