Reporte Psiicologico

HISTORIA CLINICA INFANTIL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del paciente: _________________________________________________________________________.

Sexo: M F Edad: _________________________.

Fecha de nacimiento: _______________________. Lugar de nacimiento: __________________________.

Escolaridad: __________________. Escuela: ___________________________________________________.

Teléfono: ______________________________. Celular: ______________________________.

Dirección: _____________________________________________________________________________________.

Nombre de la madre: ___________________________________________________________________________.

Fecha de nacimiento: ___________________________________. Edad: ____________________.

Religión: ________________________. Nivel educativo: ___________________________________.

Ocupación: ______________________________. Nombre de la empresa: __________________________.

Nombre del padre: _____________________________________________________________________________.

Fecha de nacimiento: ___________________________________. Edad: ____________________.

Religión: ________________________. Nivel educativo: ___________________________________.

Ocupación: ______________________________. Nombre de la empresa: __________________________.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS.

Número de hijos: __________. Nombre de cada hijo y edad correspondiente: ______________________

______________________________________________________________________________________________.

Enfermedades de la madre y edad en que aparecieron: ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________.

¿Bebé alcohol? ____________ Frecuencia: __________________________ ¿Fuma? ____________

¿Alguna otra adicción que tenga? ________________________________________________________________.

Enfermedades del padre y edad en que aparecieron: ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________.

¿Bebé alcohol? ____________ Frecuencia: __________________________ ¿Fuma? ____________

¿Alguna otra adicción que tenga? ________________________________________________________________.

¿Alguno de los padres ha recibido tratamiento psiquiátrico, neurológico o psicológico? __________________.

¿Quién? ___________________________. Motivo: _______________________________________________.

¿Algún familiar que padezca o haya padecido los síntomas o enfermedad que presenta el/la niño(a)? _____.

¿Quién? ___________________________. Motivo: _______________________________________________.

¿Tipo sanguíneo?: ______. ¿El/la niño(a) presenta alguna alergia? ______. ¿Cuál? ___________________.

¿El/la niño(a) es adoptado(a)? ________________. Motivo: _________________________________________.

En caso de que el/la niño(a) este al cuidado de algún otro familiar que no sean sus padres biológicos:

¿Quién se encuentra a cargo de la educación del niño(a)? ___________________________________________.

Motivo: _______________________________________________________________________________________.

¿El/la niño(a) mantiene relación con sus padres biológicos? __________________________________________.

¿Cómo es esta relación? _________________________________________________________________________.

En caso de que los padres biológicos no vivan ¿Cuál fue el motivo del fallecimiento? _____________________

______________________________________________________________________________________________.

Funcionalidad Familiar: a) Buena b) Regular c) Mala

¿Quiénes integran la Familia? (en caso de que los Padres estén separados mencionar cómo es la relación Madre-hijo(a), Padre-hijo(a): ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________.

¿El/la niño(a) posee cuarto propio? __________. ¿Con quién lo comparte? ____________________________.

¿El/la niño(a) posee cama propia? __________. ¿Con quién la comparte? ____________________________.

¿Con que integrante de la Familia tiene mejor relación el/la niño(a)? __________________________________.

¿Con que integrante de la Familia muestra tener menos relación? _____________________________________.

Observaciones: _________________________________________________________________________________

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