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TRABAJO

1. Leer y analizar el caso planteado.

2. A partir del caso presentado, diligenciar el formato de historia clínica

FORMATO HISTORIA CLINICA

Fecha: 9 de noviembre del 2011

Nombre del niño/a: maría

Edad: 5 años

Nombre de los padres: Juan Gómez y Lina ríos

Domicilio: CR 36 # 16- 09 este

Teléfono: 6652415

Curso escolar actual: pre-escolar

Centro escolar: colegio caritas felices

Nombre del psicólogo/a: diana Gómez

Motivo de consulta:

la niña, Presenta trastornos de lenguaje y de comportamiento y a pesar de recibir desde los 3 años el tratamiento de fonoaudiología y apoyo pedagógico indicado un equipo de evaluación de trastornos de aprendizaje, presenta conductas disruptivas en el medio escolar (definidas como rabietas) y conductas de aislamiento social que hacen imposible su aprendizaje y que dificultan el de los demás niños de su clase.

IDENTIFICACIÓN DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO

¿Cuándo comenzó este problema?

A los dos años presento otitis frecuentes que le causaron una sordera que le impidió el aprendizaje del lenguaje y aunque su madre dice que comenzó pronto a decir alguna palabra, pero al año se paró y pedía las cosas por señas.

¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño/a?

Lo atribuyen a el problema de otitis de la niña y al descuido que presento su madre por que le dedico mucho tiempo a su hija mayor porque presentaba molestias frecuentes de estomago y tuvo que dedicarle más tiempo. Además en esos momentos se encontraba deprimida anímicamente por razones personales.

¿Cómo ha ido evolucionando?

En cuanto su desarrollo fue normal hasta los dos años cuando la enfermedad se hizo presente se a retrasado su aprendizaje

¿Cómo han intentado solucionarlo desde la familiar?

La madre decide recibir también terapia lo que le permite interactuar mas con su hija y dejar todos esos miedos y traumas que ella tiene También Con Tratamiento de fonoaudiología y apoyo pedagógico indicado un equipo de evaluación de trastornos de aprendizaje.

ANTECEDENTES PERSONALES

Estado somático del niño/a actual y enfermedades pasadas relevantes

Actual mente presenta una sordera que le impide el aprendizaje del lenguaje

Enfermedades pasadas La otitis que la presenta desde los dos años de edad

Trayendo consigo la inflamación del oído

Otros problemas emocionales anteriores del niño

La niña pudo haber percibido el descuido que tuvo su madre por dedicarle mas tiempo a su hermana mayor generándole un desplazamiento afectivo con su madre

Datos de embarazo y parto

Embarazo complicado por diabetes gestacional

Parto eutócico exploración al nacer normal

Desarrollo psicomotor

dificultades en el lenguaje. Pero posteriormente dice que comenzó pronto a decir alguna palabra, pero al año se paró y pedía las cosas por señas

Desarrollo socio afectivo

La niña presenta un aislamiento con los niños de su colegio y con algunos familiares poco sociables

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