Ventilación mecánica. Indicaciones de la ventilación mecánica

Definición.

Es un equipo mecánico, externo que permite asegurar el intercambio de gases respiratorios en los pulmones de un paciente que por si solo es incapaz de satisfacer sus demandas presentes o inmediatas. Dadas las características dinámicas y funcionales que completan el fenómeno de la respiración, como el intercambio de gases a nivel alveolo-capilar, la interacción corazón-pulmón y el mismo control nervioso de la misma, el termino respirador se ha encontrado inapropiado para describir las funciones de los equipos de soporte ventilatorio, por lo que se desaconseja su uso.

Técnicamente un ventilador es un aparato que mueve aire a los pulmones. El diseño del ventilador puede ser tal que la insuflación pulmonar se logre al aplicar una presión subatmosférica (negativa) sobre el torax o por aplicar una presión supraatmosférica (positiva) directamente a la vía aérea.

Clasificación

No hay un acuerdo universal sobre el cómo clasificar estos aparatos. Algunos lo hacen por la época del diseño, otros por la manera en que suminstran la ventilación, otros por la fuente de energía que los mueve.

Se debe considerar que todos los equipos tienen como objetivo suministrar un volumen de aire a la vía aérea, que sirva para mantener un intercambio de gases apropiado. Las vías aéreas y los tejidos toracopulmonares son elementos elásticos que ofrecen una resistencia al estiramiento durante la inspiración. Existen dos sistemas básicos para producir la inspiración cumpliendo con las leyes aplicadas a la fisiología respiratoria:

• Ventilación con presión negativa: Fueron las primeras máquinas conocidas como pulmón de acero en el que el paciente era colocado dentro de un cilindro de aire comprimido excepto la cabeza y el cuello, el cual estaba rodeado de un sello de goma esponjosa. Funcionaba generando una presión negativa en el cilindro, produciendo una presión sub-atmosférica alrededor del tórax, proporcionando un gradiente suficiente para permitir la entrada del aire hacia adentro de los pulmones. Fue eficiente en la ventilación de pacientes sin alteraciones respiratorias significativas, principalmente en las víctimas de las epidemias de poliomielitis, pero no tenía un buen desempeño en situaciones más graves.
• Ventilación con presión positiva: Consiste en la insuflación artificial de los gases de la ventilación al interior de la vía aérea, de forma directa, logrando un gradiente de presión supraatmosférica con el alveolo. el principio de la ventilación a presión positiva es mucho más antiguo y fue descrito por Vesalius en 1555 explicando la necesidad de soplar dentro de la tráquea para inflar los pulmones.

Indicaciones de la ventilación mecánica.

Tradicionalmente se han utilizado algunos criterios puntuales para definir la necesidad de ventilación mecánica, como son: evaluación de la frecuencia respiratoria, medición de la capacidad vital, determinación de la fuerza inspiratoria negativa, y medición de valores arbitrarios de PaO2 y PaCO2.

Existen unos criterios para decidir la intubación y otros para establecer la necesidad de ventilación mecánica. El auge de VMNI ha recalcado aún más estas diferencias.

1. Criterios para intubar:

• Corregir obstrucción de vía aérea superior
• Facilitar higiene bronquial.
• Conectar a ventilación mecánica.

1. Criterios de ventilación mecánica:

• Dificultad respiratoria con deterioro neurológico.
• Dificultad respiratoria con deterioro cardiovascular.
• Cianosis con FiO2 >0,50
• FR >35 o <6
• PaO2 <60 con FiO2 >0,50
• PaFi < 200
• pH <7,30
• VC <3cc/kg
• P.I.M >20 cm H2O

Pero en la práctica cotidiana en pocas ocasiones se usas estos parámetros para tomar la decisión de llevar un paciente a VM.

Se indica VM en:

• Falla respiratoria hipoxémica: Cuando la PaO2 cae por debajo de 50mmHg con descenso de saturación arterial y por tanto del CaO2. Se debe usar un sistema que aporte una FiO2 mayor a 0,50.
• Falla respiratoria hipercápnica: Es una reducción de la ventilación alveolar manifestada por elevación de la PaCo2.
• Aumento del W respiratorio que puede llevar a fatiga.
• Compromiso neuromuscular de la respiración.
• Inestabilidad de la pared torácica, como en la resección de costillas o en torax inestable.
• Aumento de la PIC para lo cual se busca una hiperventilación controlada.
• Para relajación muscular y sedación con el objeto de realizar cirugía o procedimientos en la UCI.
• Necesidad de proteger la via aérea de secreciones por alteración de conciencia o aumento de secreciones que no se puedan manejar por terapia respiratoria (punto que corresponde más a indicación de intubación traqueal más que a VM).

Modos ventilatorios más frecuentes

La admon de soporte ventilatorio busca dar el apoyo que el paciente requiere mientras se resuelven las alteraciones del sistema respiratorio que lo llevaron a la falla, cualquiera que sea su causa primaria. Estas pueden tener diferentes grados de severidad, y por lo tanto requerirán diferentes niveles de soporte que puede ser total o parcial.

Con base en lo anterior se programa el ventilador con unos parámetros determinados, y es la combinación de los mismos la que establece la manera como el ventilador entrega esta ayuda, siendo esto lo que conocemos como modos ventilatorios.

Los modos son producto de la combinación de diferentes tipos de secuencia de respiración y de variables de fase por lo que es necesario conocer algunos principios básicos.

Variables de fase:

Para entregar la respiración el ventilador utiliza una serie de variables que le permiten efectuar cada una de las fases del ciclo respiratorio que en VM son 4: el cambio de espiración a inspiración, la inspiración, el cambio de inspiración a espiración, y la espiración. Esta división permite saber cómo el ventilador incia, detiene  termina la inspiración y qué hace durante la espiración, lo que se denomina: variables de fase.

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