VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

Protocolo

 Ventilación Mecánica No Invasiva  UPC del Hospital Salvador

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PROTOCOLO

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

 UNIDAD DE PACIENTE CRITICO DEL HOSPITAL DEL SALVADOR

INDICE

                                CONTENIDO                                                Pág.

1. INTRODUCCION         4                                                                                      

1. OBJETIVO GENERAL         5

1. DIRIGIDO A         6                                      

1. DEFINICIONES         6                                                                                          

1. CUERPO O CONTENIDO DEL PROTOCOLO CLINICO          6                                        

1. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS        19                                                          

1. ANEXOS        20                                                                                              

1. RESPONSABLES DE EVALUACION, PERIOCIDAD DE LA EVALUACION        23  

1. INDICADORES Y METAS DE CUMPLIMIENTO         23

1. GRUPO DE TRABAJO        23                                                                                

1. FECHAS RELACIONADAS        23

1. APROBADO Y REVISADO POR        23

I).- Introducción

La Ventilación Mecánica no Invasiva con presión positiva (VMNI), es la aplicación de soporte ventilatorio sin la necesidad de una vía aérea artificial. Puede ser entregada a través de una máscara nasal, oronasal, facial, o mediante introductores nasales, evitando la intubación o la traqueostomía. La VMNI puede ser entregada mediante ventiladores volumétricos, controlados por presión, ventiladores de dos niveles de presión (Bilevel) o equipos de CPAP. La modalidad de Bilevel es la más comúnmente utilizada, ya que proporciona un flujo continuo elevado en la vía aérea que cicla entre una presión inspiratoria positiva elevada (IPAP) y una presión espiratoria positiva más baja (EPAP). Este sistema de soporte ventilatorio disminuye el trabajo respiratorio, mejora la ventilación alveolar, favorece el reposo de los músculos respiratorios, disminuye la hiperinsuflación dinámica y puede aumentar la capacidad residual funcional, en pacientes con diversas patologías de la bomba respiratoria, vía aérea y parénquima pulmonar (1).

La ventilación mecánica no invasiva con presión positiva de dos niveles es uno de los avances más importantes de los últimos 20 años, que ha permitido manejar con buenos resultados a pacientes con falla ventilatoria asociada a patologías obstructivas crónicas como EPOC y asma bronquial exacerbados, enfermedades pulmonares restrictivas avanzadas como acontece en los pacientes con enfermedades neuromusculares avanzadas e insuficiencia respiratoria global, alteraciones de la caja torácica (ej.: cifoescoliosis, toracoplastias) e infecciones respiratorias agudas como neumonía en pacientes inmunocomprometidos que desarrollan insuficiencia respiratoria parcial severa.(1,4)

La ventilación mecánica no invasiva se ha consolidado como una forma de tratamiento eficaz en numerosas situaciones de insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica. Se demostró como un tratamiento capaz de disminuir las necesidades de intubación y la mortalidad del proceso. Sin embargo, pese a su carácter no invasivo, y en ocasiones como consecuencia de éste, la VMNI no está exenta de complicaciones y problemas, los cuales pueden desembocar en el fracaso de la misma.

Algunos de los problemas principales en su uso:

• Ausencia de la estandarización en el uso de  VMNI del Hospital Salvador.

• Problemas de adaptación al ventilador o a las interfases, los cuales pueden dar lugar a la aparición de asincronías respiratorias que conduzcan a la ineficacia del procedimiento.
• Uso inadecuado de presiones según diagnostico del paciente.
• Falta de continuidad del uso de la ventilación (aseo, medicamentos, NBZ, etc.)

II).- Objetivo general:

• Proponer conductas de consenso acerca de la utilización clínica de VMNI en pacientes con falla respiratoria aguda o crónica.

• Garantizar el nivel de calidad técnica en el manejo de la VMNI.

• Disminuir variabilidad en la utilización como herramienta terapéutica de la VMNI.

• Implicar y motivar al equipo de la  UPC en la VMNI.

• Implementar acciones de mejora de la VMNI basadas en un método.

2.1).- Objetivos específicos:

• Definir criterios de inclusión y exclusión absolutos y relativos para la conexión a VMNI.

• Establecer la monitorización del paciente en VMNI.

• Definir la programación del ventilador mecánico no invasivo al momento de la conexión.

• Concertar una estrategia de manejo eficiente de parámetros ante un determinado diagnóstico.

• Determinar criterios de mala respuesta a la VMNI.

• Definir criterios de destete de la VMNI.

• Establecer complicaciones derivadas de la VMNI y las formas de prevenirlas.

2.2).- Objetivos Operacionales:

• Esquematización del proceso de VMNI en 3 fases secuenciales.

• Monitoreo riguroso de la VMNI.

• Asistencia técnica oportuna.

• Utilización en lo posible de VMNI “precoz”.

III).- Dirigido a: Médicos, Kinesiólogos y Enfermeras de la Unidad de Paciente Crítico.

IV).- Definiciones:

• VMI: Ventilación mecánica invasiva
• VMNI: Ventilación mecánica no invasiva
• CPAP: Presión positiva continua en vía aérea
• BIPAP: Presión positiva en dos niveles en vía aérea

• IPAP: Presión positiva inspiratoria en vía aérea
• EPAP: presión positiva espiratoria en vía aérea

• WEANING: proceso paulatino, protocolizado de desconexión de la ventilación mecánica invasiva en un paciente que lleva en dicha condición mas de 48 horas
• APACHE II: sistema para cuantificar  la gravedad de una enfermedad que intenta predecir la evolución del paciente mediante la obtención de una cifra objetiva.
• SAPS II: sistema para cuantificar  la gravedad de una enfermedad que intenta predecir la evolución del paciente mediante la obtención de una cifra objetiva.
• INTERFASE: mascarilla para VMNI
• SATO2: saturación de oxigeno
• PaO2: presión parcial de oxigeno en sangre
• PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono en sangre
• FIO2: fracción inspirada de oxígeno
• GCS: escala de coma de Glasgow
• Hipoxemia: nivel anormalmente bajo de presión parcial de oxígeno en sangre arterial 
• Hipercapnia: nivel  anormalmente alto de la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial
• IRA: insuficiencia respiratoria aguda
• IRCr: insuficiencia respiratoria crónica
• AVNIA: Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva Domiciliaria en Adultos

V).- Cuerpo o contenido del Protocolo Clínico

Fase 1: Conexión a VMNI. 

• Criterio de conexión específico a VMNI.  
• Predictores de éxito en la conexión de VMNI
• Criterios de exclusión relativos y absolutos para VMNI.                
• Programación del ventilador a la conexión según diagnóstico del paciente.

Fase 2: Mantención de VMNI.

• Estrategia de manejo y modificación de parámetros.
• Criterios de fracaso a la conexión a VMNI

Fase 3: Retiro de la VMNI.

• Criterios clínicos de destete y retiro de la VMNI.  .          

Fase 1: Conexión a VMNI.

Pacientes candidatos a VMNI (2, 4,12)

a) Intercambio gaseoso:

• PaCO2 mayor de 45 mmHg, (EPOC>50mmhg)
• pH arterial entre 7,20 y 7,35.
• PaO2/FIO2 < 200 mmHg.

b) Criterios Clínicos:

• Disnea moderada a severa.
• Frecuencia respiratoria > 24 resp/min(EPOC), >30 resp/min (IR hipoxémica)  
• Uso de musculatura respiratoria accesoria.
• Movimiento paradójico de la pared abdominal.

Factores predictores de éxito

• Enfermos jóvenes.
• Menor gravedad establecida por el APACHE o el

SAPS (12).

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