L. INTERROGATORIO: Directo FICHA DE IDENTIFICACIÓN

l. INTERROGATORIO: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Luis Ávila Camacho

Género: Masculino

Edad: 16 años

Lugar y fecha de nacimiento: Tlalnepantla de Baz Estado de México, México el Olivo 2 Monte Sinaí

Domicilio: Blv San Juan del Bosque colonia Zarzaparrillas cond 12 casa 34

Entidad federativa: Estado de México

Código postal: 55456

Teléfono: 12-89-34-65

Estado civil: Soltero

Escolaridad: cursando Bachillerato

Profesión u ocupación: estudiante

Religión: católico

Nacionalidad: mexicana

Ocupación: ninguna

Persona responsable del paciente: Sr Juan Ordoñez Vera, Sr Mary Vega Solís

Teléfono donde labora: 45-77-88-99

Médico responsable: Dr. Alejandro Celis S.

Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: Mendoza Jiménez Gerson Armando

No. Expediente: 068

Fecha y hora de elaboración: 8/02/2014 a las 8:55 hrs.

Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala

ANTECEDENTES heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos).

• Abuela materna de 78 años de edad padece colesterol alto diagnosticada por facultativo, desde entonces tratada con hipocolesterolemiante con evolución favorable. Abuelo materno finado a los 77 años de edad a causa de cáncer pulmonar.

• Abuela paterna de 83 años de edad padece diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada por facultativo desde entonces tratada con inyecciones de insulina al igual que una dieta balanceada. Abuelo paterno finado a los 53 años de edad se desconoce la causa de su muerte

• Padre de 40 años de edad goza de buena salud. Madre de 42 años de edad goza de buena salud.

• El paciente no tiene hermanos, ni refiere algún otro dato de familiares.

• Enfermedades Hereditarias: colesterol alto, diabetes mellitus tipo 1

• Enfermedades congénitas: ninguna

• Enfermedades de predisposición familiar: colesterol alto, diabetes mellitus tipo 1 y cáncer pulmonar.

• Enfermedades familiares: infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada presentadas una ó dos veces al año en alguno de los miembros de la familia y transmitida a los demás; tratada en casa sin necesidad de auxilio médico, controlada con medicamentos de uso comercial para disminuir las molestias y reposo.

No se detectaron:

- cáncer (de ningún tipo)

- trastornos psiquiátricos

- jaquecas

- retraso mental

- paraplejía

- malformaciones congénitas

- endocrinopatías (enfermedad de Addison, diabetes insípida, tiroidopatías, mixedema)

- neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma)

- neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)

- procesos óticos (otosclerosis, cocleopatías degenerativas, sordera)

- cardiopatías congénitas

- úlcera gsatroduodenal

- cirrosis hepática

- apendicitis aguda

- nefropatías (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, riñón poliquístico, nefropatías hematúricas)

- enfermedades reumáticas.

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación:

Lleva acabo una alimentación de 3 veces al día, comiendo en casa con alimentos lavados y cocidos según sea al caso.

• Desayuno: desayuna diario de 8 a 9 am. Porciones de huevo, leche, pan, a veces salchichas y a veces un postre como gelatina o coctel de frutas

• Comida: come en un lapso de media hora entre las 14:00 a 14:30 horas. Porciones como embutidos, jugos, alguna que otra golosina como chocolates o galletas y gelatinas.

• Cena: cena en un lapso de 20:00 a 21:00 horas. Son pocas porciones como leche, cereales, yogurt y en ocasiones se llega a comer raciones de pasteles.

Habitación:

• habita en una casa propia Está hecha de concreto revestido de yeso y pintura, además el techo está impermeabilizado de dos pisos que cuenta con los servicios públicos como agua, luz, drenaje. Consta de tres habitaciones, un baño y medio, no se refieren convivencias con animales o plantas o que se encuentre en un medio de hacinamiento, cuanta con ventilación adecuada.

Hábitos higiénicos individuales

Baño: dice bañarse diario con agua tibia o caliente, aplicándose shampoo gentilmente en la cabeza y luego con un zacate propio lavar su cuerpo, se seca con una toalla personal , usa desodorante en aerosol, se cambia la ropa interior diariamente, al igual calcetines y usa tenis o zapatos tipo piel, la ropa es lavada con detergentes después de haberla usado.

Lavado de manos: se lava las manos en raras ocasiones con agua y jabón siempre que está a punto de ingerir alimentos o sale del baño.

Cepillado de dientes: tiene aseo bucal diario simplemente con pasta de dientes, cepillo de dientes personal sin ningún tipo de uso de hilo dental o algún otro enjuague bucal.

Ropa de cama: la ropa de cama suele cambiarla 1 vez por mes, la cual es lavada.

Higiene de la vivienda: se hace limpieza diario en su casa la cual es llevada a cabo por su esposa con la ayuda de jabones y detergentes propios de limpieza

Uso de tiempo libre: el tiempo libre lo emplea en practicar deportes como atletismo principalmente.

Inmunizaciones. Sabin, DPT, pentavalente, BCG, Biológicos como suero antirrábico, antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh, La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer año de vida con tres meses de intervalo, La antisarampión se aplicó a los 11 meses

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

• Toxicológicos.

Alcoholismo. No refiere haber ingerido bebidas alcohólicas.

Tabaquismo: no refiere haber fumado nunca

Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica.

• Quirúrgicos. Dice nunca haberle practicado cirugías

• Traumatismos. A los 6 años de edad se golpeo la cabeza, lo cual le provoco una hemorragia requiriendo atención médica inmediata, se le disminuyo la hinchazón con una compresa fría además de disminuir el dolor, posteriormente se le suturo la herida y se le retiraron los puntos dos semanas después, la cual presento una buena evolución y hoy en día no presenta ningún tipo de secuelas

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• Transfusionales.

Nunca ha recibido

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