Interrogatorio Directo. Antecedentes Heredo Familiares

Historia Clínica

1. Ficha de identificación

Nombre: XXX

Edad: 55 años

Género: masculino

Fecha de Nacimiento: 16 de Noviembre de 1957

Domicilio: calle sur 124 No 524- 4  Colonia Agrícola Oriental. Del. Iztacalco. DF

Lugar de Nacimiento: México D. F.

Ocupación: Comerciante Independiente

Religión: Católica

Servicio: Medicina Interna       Cama 135       Expediente No  204712

Familiar Responsable:   Lucila Pérez López   parentesco: Esposa  

Interrogatorio Directo.

Antecedentes Heredo Familiares

Abuela materna finada, se desconoce la causa y edad de fallecimiento. Abuelo Materno se desconoce la causa de edad y muerte. Abuela y abuelo paternos, finados ambos y se desconoce las cusas y las edades de la defunción. Hermanos 3 vivos y actualmente aparentemente sanos.

Antecedentes Personales no patológicos.

Originario y residente de la Cd de México, habita en casa propia, hecha de tabicón, techos de losa y concreto, piso de cemento con loseta, dos habitaciones para dormir, dos baño,  cocina, sala, comedor, cuenta con los servicios de urbanidad intradomiciliarios, convive con dos personas más, no refiere mascotas. Baño diario con cabio completo de ropa, lava manos antes de comer y después de ir al baño, cepillado dental dos veces al día, alimentación la refiere balanceada. Carne blanca 4 veces a la semana, restricción en carbohidratos, verduras y legumbres diario, café. The y agua diario. Refiere que duerme de 7 a 8 hrs diario y ocasionalmente una siesta de una hora aproximadamente por la tarde, Esparcimiento escuchar música, ver películas, ocasionalmente algún deporte.

Antecedentes Personales Patológicos.

No recuerda enfermedades de la infancia, refiere Apendicetomía los 23 años, sin complicaciones ni transfusiones, Cirugía de rodilla izquierda a los 34 años, Se sabe portador de Diabetes Mellitus de 17 años de evolución con tratamiento farmacológico a base de hipogluceminates  orales del tipo de metformina 850  1x2 y glibenclamida 5 mg 1x2, y dieta restringida en carbohidratos con regular apego,  Hipertensión Arterial de mismo tiempo de evolución, con tratamiento farmacológico actual a base de enalapril y metoprolol  5/50 mg una vez al día. Portador de dislipidemia con tratamiento farmacológico actualmente a base de atorvastatina 1x1 y dieta baja en grasas. Toxicomanias, Tabaquismo actualmente negado desde hace 5 años, pero se sabe que fue fumador desde los 20 años hasta hace 5 años, patrón de consumo de una cajetilla de cigarrillos al día, Alcoholismo ocasional desde los 20 años, llegando al estado de embriaguez ocasionalmente hasta hace 2 años a base de bebidas destiladas y fermentadas.

Niega otras toxicomanías. Se refiere Alérgico a los salicilatos y penicilina.

Antecedentes andrológicos.

Aparición de caracteres sexuales secundarios  12 años, IVSA 16 años, heterosexual, varias parejas sexuales con protección (preservativo), Niega la presencia de secreciones por meato urinario, o trastornos en la erección y eyaculación.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia el día de hoy, una hora aproximadamente antes de su arribo a este servicio al presentar dolor en cara anterior de tórax tipo opresivo, que se presenta en reposo, con una intensidad 9/10, que se acompaña de palidez de tegumentos, diaforesis profusa, con irradiación a región de mandíbula del lado izquierdo, y que se extiende a brazo izquierdo con una duración inicial de 20 minutos, sede  momentáneamente pero reinicia el dolor con la misma intensidad y con la sensación de muerte, motivo por el cual es traído a esta unidad.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Respiratorio: disnea aguda durante y posterior al dolor. Obstrucción nasal, rinorrea, prurito nasal, epistaxis, dolor faríngeo, hipo, cianosis, tos, vómica, disfonía, expectoración, hemoptisis fueron interrogados y negados.

Cardiovascular: refiere dolor precordial de tipo opresivo, taquicardia al momento que se presenta el dolor, palpitaciones, ortopnea. Edema, cefalea, acufenos, fosfenos, escotomas, vértigo, mareo, lipotimia,   acroparesias fueron interrogados y negados.

Digestivo: anorexia, náuseas, pirosis, heces esteatorreicas, acolia, ictericia, dispepsia, disfagia, odinofagia, regurgitación, alteraciones del gusto, xerostomía, sialorrea, borborigmos, constipación, vómito, diarrea, meteorismo, distención abdominal, tenesmo, rectorragia, melena, flujo rectal, prurito y ardor anal, protrusión anal, interrogados y negados.

Nervioso: Irritabilidad cuando el dolor es persistente, cefalea, insomnio, ansiedad. Anosmia, hiperosmia, anopsia, diplopía, anestesia, parestesia, hipoestesia, trastornos para la masticación o la deglución, hipoacusia, sordera, disartria, afasia, movimientos involuntarios, trastornos de la memoria o dificultad para concentrarse fueron interrogados y negados.

Linfo-hemático e inmunológico: Palidez de la piel que se puede observar a simple vista. Hemorragias, púrpura, petequias, equimosis, adenopatías, infecciones recurrentes, astenia, adinamia interrogados y negados.

Urinario: Polaquiuria principalmente durante las noches, además de la sensación de goteo posterior a haber orinado. Hematuria, disuria, poliuria, oliguria, anuria, piuria, , nicturia, enuresis, tenesmo vesical, urgencia para la micción, goteo terminal, incontinencia vesical, dolor renal, uretral o vesical,  interrogados y negados.  

Endócrino: Refiere polidipsia y polifagia ocasionales, así como fatiga después realizar actividades que impliquen realizar gran esfuerzo. No ha tenido aumento ni disminución de peso. Hipertricosis, astenia, debilidad, galactorrea, alteraciones de la voz, intolerancia al frío o al calor, interrogados y negados.

Genital: flujo uretral, dolor testicular, impotencia, esterilidad, infertilidad, disminución de la líbido, interrogados y negados.

Musculo-esquelético: Artralgias, mialgias, limitaciones en el movimiento tanto articulares como musculares, atrofias, deformaciones, malformaciones, tumoraciones, interrogados y negados.

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