ATORIZACIÓN DE TRABAJOS ESPECIALES

AUTORIZACIÓN TRABAJOS ESPECIALES

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO O SEÑAL DE EVACUACIÓN DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL PERMISO

Nº

Tipo de Trabajo

en caliente ☐ en frío ☐ Eléctrico ☐ ATEX ☐ Altura ☐ Otro:

Validez

Fecha

Hora

Desde: Hasta:

Descripción del Trabajo (especificar localización exacta, herramientas y equipos de trabajo)

¿Existe algún procedimiento o Instrucción Técnica a seguir?

ESPECIFICAR LOS RIESGOS CALIFICADOS COMO GRAVES Y ESTABLECER MEDIDAS PREVENTIVAS PARA DICHOS RIESGOS:

EMPRESA

TRABAJADOR (Poner una X en el Resp. Ejecución Trabajo/Recurso Preventivo)

COMPROBACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRABAJO

1. Lugar de Trabajo:

- Se encuentra señalizada el área de trabajo: SI ☐ NP ☐

- Existe orden y limpieza en el lugar de trabajo: SI ☐ NP ☐

- Existen medios de lucha contra incendios, y botiquín de primeros auxilios, en buen estado y próximos SI ☐ (obligatorio)

- Existe algún riesgo específico del lugar de trabajo: SI ☐ NO ☐ Indique cual: ____________________________

2. Condiciones Ambientales:

- Los trabajos son a la intemperie SI ☐ NO ☐ (con condiciones ambientales extremas se suspenderán los trabajos)

- Las condiciones físicas, químicas y biológicas son adecuadas SI ☐ NO ☐

(si existiera la posibilidad de presencia de algún contaminante químico o deficiencia de oxígeno se realizarán mediciones antes del inicio de los trabajos anotando los resultados obtenidos e implantando medidas según los datos)(Anexar documento a esta autorización).

3. Equipos de Protección Individual/Colectiva (indique aquellos que sean necesarios):

- Cabeza:____________________________________ Protección auditiva: ________________________________________

- Ojos y cara: ______________________________ __ Vías Respiratorias: _________________________________________

- Ropa/Alta visibilidad: _________________________ Caídas en altura: __________________________________________

- Pies y piernas: _______________________________ Manos/Vía Dérmica: _______________________________________

- Todos los equipos de protección individual cuentan con el correspondiente marcado CE según normativa SI ☐ NO ☐

4. Equipos de trabajo:

- Se han verificado y puesto a punto las herramientas, equipos y repuestos a utilizar: SI ☐ NP ☐

- Los Equipos de trabajo cuentan con medidas mínimas de seguridad (marcado CE) y están en buen estado: SI ☐ NP ☐

- Se ha enclavado mecánica o eléctricamente cualquier equipo de trabajo que pueda dar lugar a algún riesgo: SI ☐ NP ☐

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