Caso Clinico De TCE

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

1. Recolección de datos

a. Anamnesis :

1. Datos de identificación

Nombre: Héctor Augusto Rubio Quintana

H.C.: 14696 N° cama: 01 servicio: UVI

Edad: 20 años Sexo: Masculino

Estado civil: soltero Religión: católico

Ocupación: estudiante Grado de instrucción: superior

Procedencia: Moyobamba

Dirección actual: Tarapoto

Remitido por: Amigo

Fecha de evaluación: 25/09/2011

Modo de ingreso: camilla (x) Silla de ruedas ( ) caminando ( ) Otros ( )

2. Causa de consulta

Paciente adulto joven que sufre accidente de tránsito 30 min antes de su ingreso, en estado inconsciente, presentando herida en cabeza y sangrado profuso de herida frontal izquierda.

3. Problema actual

Paciente presenta una lesión a nivel cerebral; en estado de coma, presentando heridas a nivel frontal lado izquierdo, más leves escoriaciones en miembros superiores y parte del rostro.

3.1. Ampliación de la causa de consulta

Paciente presenta una lesión a nivel cerebral; en estado de coma, presentando heridas a nivel frontal lado izquierdo, más leves escoriaciones en miembros superiores y parte del rostro.

3.2. Evolución de la causa de consulta

Con evolución desfavorable.

3.3. Estado presente del problema

El paciente está en un coma profundo y parece profundamente dormido; ausencia total de respuestas a los estímulos.

3.4. Síntomas positivos y negativos

No registra.

4. Perfil del paciente

4.1. Estilo de vida

• Composición familiar: papá, mamá y hermana.

• Trabajo: no realiza

• Hábitos: saludables

• Relaciones interpersonales: adecuadas.

4.2. Medio ambiente

Cuenta con una vivienda de material noble, con adecuados servicios de saneamiento básico.

4.3. Día típico

No registra

5. Antecedentes personales:

No registra

b. Examen físico

1) Apariencia general:

 Constitución: delgado

 Edad aparente:20

 Estatura:1.75

 Características del lenguaje: ninguna

 Postura: decúbito dorsal

 Movimientos corporales voluntarios: no presenta

 Movimientos involuntarios: decorticaciones y descerebración.

 Presentación personal: con adecuada higiene.

 Grado de cooperación: ninguna

 Evidencia de enfermedad: ninguna

2) Signos vitales:

 Temperatura: 38.1°C

 Pulso: 85x’

 Respiración:26x’

 Presión arterial:131/80

 Saturación de oxigeno:

3) Medidas antropométricas:

Peso= 68 kg.

Talla= 1.75 m.

4) Piel:

 INTEGRIDAD: pálida, tibia y blanda

 PRESENCIA DE LESIONES: escoriaciones y abrasiones pequeñas en miembros superiores y fisura en región frontal izquierdo.

5) Cabeza: Perímetro cefálico sin alteración, simétrico; cabello negro con buena implantación y distribución, cuero cabelludo limpio; con presencia de lesión en lóbulo frontal izquierdo

6) Cara: simétrica, con presencia de edema y escoriaciones en rostro, más equimosis periorbitaria bilateral.

7) Ojos:

 Cejas y superciliar: buena implantación de cejas

Lesiones: ninguna

 Parpados: edematizados

Lesiones: ninguna

 Aparato lacrimal: integro

Lesiones: ninguna

 Pupilas: foto reactivas de tamaño irregular.

Lesiones: anisocoria

8) Oídos:

 Pabellón auricular: simétrico con buena implantación

Lesiones: ninguna

 Agudeza auditiva: ausente

Lesiones: ninguna

9) Nariz:

 Forma: aguileña, con piel intacta, permeable, presencia de hemorragia.

Lesiones: ninguna

 Tabique:

Lesiones: leve desviación.

10) Cavidad oral y orofaringe:

 Labios: simétricos, ligeramente rosados y deshidratados

Lesiones: ninguna

 Mucosa: ligeramente hidratadas

 Dientes: completos

Lesiones: ninguna

 Paladar: duro e integro

Lesiones: ninguna

 Lengua: ventral y dorsal integra, simétrica de forma normal, sin movimientos, húmeda, levemente pálida, con tuvo de mayo.

Lesiones: ninguna

11) Cuello:

 Simetría: normal

 Glándulas salivales: normales

 Musculos: simétricos, sin fuerza y movilidad

 Vasos: presencia normal de los pulsos

 Glandula tiroidea: adecuadas.

12) Torax:

 Simetría: simétrico

 Forma: normal

 Esternón: normal

 Movimientos respiratorios: aumento anormal de la frecuencia (taquicardia), con ritmo irregular profundo.

 Columna: decúbito dorsal

Lesiones: ninguna

13) Pulmones:

 Expansión torácica: murmullo vesicular, sonido traqueal y bronco vesicular.

Lesiones: expansión torácica asimétrica, ruidos anormales como roncus

14) Corazón:

 Pulsaciones: pulso radial ascendente

 Frecuencia cardiaca: 85 x’ (taquicardia), aumentada e irregular.

15) Vascular:

 Pulso: braquial ascendente aumentada irregular

 Piel: pálida con llenado capilar lento, uñas sin presencia de cianosis.

Lesiones: ninguna

16) Abdomen: simétrico, de consistencia blanda y tibia, sin lesión alguna.

17) Genitales masculinos:

 Región pudenda: adecuada distribución del vello

 Pene: sin ninguna alteración

 Uretra: sin alteración

 Escroto: sin alteración alguna

 Testículo: tamaño, localización, forma y consistencia normales.

Lesiones: ninguna.

18) Examen rectal: no se realizo

19) Musculo-esquelético:

Marcha: abolida

Fuerza muscular: ausente

20) Sistema nervioso:

Estado de conciencia: inconsciente; no responde a estímulos; con escala de Glasgow 04.

Lesiones: coma profundo, lesiones penetrantes severas en el cráneo.

Memoria: deteriorada

Lesiones: perdida de la memoria

Juicio: deteriorado

Pensamiento: deteriorado

c. Exámenes auxiliares:

Hematológicos:

 Hemograma:

HEMOGLOBINA:

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