Caso Clínico Apendicitis

Paciente femenino, 35 años, ama de casa.

Motivo de consulta: dolor abdominal

PEPA: paciente refiere iniciar padecimiento iniciar un día antes de acudir a consulta con dolor tipo cólico en fosa iliaca derecha y flanco derecho que se irradia a la espalda, acompañado de náusea sin llegar a vómito, sintiendo hiperemia en región abdominal, por lo cual se automedica ampicilina sin notar mejoría, se incrementa el dolor con escala eva 10/10, localizándose en fosa iliaca derecha persistiendo así durante toda la noche, acudiendo a su centro de salud y siendo derivada al hospital civil nuevo.

Antecedentes patológicos:

Patologías, alergias, tabaquismo, alcoholismo, medicamentos, toxicomanías y transfusiones negados. Quirúrgicos cirugía maxilofacial en 2007 por traumatismo con colocación de placa, salpingoclasia en 2009. Hospitalizaciones partos previos, salpingoclacia en 2009.

Antecedentes no patológicos: preguntados y negados.

Antecedentes familares: madre hipertensa.

Exploración física: paciente consciente, orientada en las 3 esferas, adecuada coloración de tegumentos, con apariencia de edad adecuada a la cronológica, con mucosa oral reseca, campos pulmonares con murmullo vesicular presentes con adecuada intensidad y distribución, ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos agregados, abdomen plano, blando y deprecible doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, con McBurney positivo, psoas positivo, Bluumberg positivo, matidez hepática resto timpánico a la percusión, peristalsis disminuida, extremidades sin edema.

FR: 20 FC:88 TA:170/74 37.6°C

Laboratoriales:

Normales con excepción de:

Leucocitos con valor de 12.20 miles/ul con valor de referencia de 5 a 10

Calcio sérico con valor de8.70 y referencia de 8.90 a 10.30

Discusión: Dentro de los diagnósticos probables que encontramos en la paciente tenemos: apendicitis, coledocolitisasis y pancreatitis.

Apendicitis:

El factor etiológico más común en la apendicitis aguda es obstrucción de la luz. Los fecalitos son la causa más frecuente de la obstrucción apendicular. Menos frecuente son la hipertrofia de tejidos linfoide, impacto de bario por estudios radiológicos previos, tumores, semillas de verduras y frutas y parásitos intestinales. La apendicitis se observa con mayor frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta década de la vida, con una edad promedio de 31.3 años y una edad media de 22 años. Se reconoce una ligera predominancia en varones: mujeres 1.2-1.3.

Los principales microorganismos aislados en una apendicitis aguda y perforada son Escherichia coli y Bacteroides Fragilis. La protección con antibióticos se limita a 24 a 48 hrs en una apendicitis aguda y de 7 a 10 días en una perforada.

El principal síntoma de la apendicitis es el dolor abdominal. De manera característica, al inicio se encuentra de modo difuso en el epigastrio bajo o en el área umbilical, es moderadamente intenso, y constantes y en ocasiones con cólicos intermitentes superpuestos. Después de un periodo variable de 1 a 12 hrs, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6 horas, se localiza en el cuadrante inferior derecho. En algunos pacientes el dolor comienza en el cuadrante inferior derecho y permanece allí. La apendicitis casi siempre se acompaña de anorexia, es tan constante que debe dudarse del diagnóstico si el paciente no es anoréxico. Aunque casi el 75% de los pacientes presentan vómito, no son notables ni prolongados y la mayoría de los individuos solo vomitan una o dos veces, lo cual se debe a estimulación neural y presencia de íleo. Casi todos los sujetos presentan un antecedente de estreñimiento que inicia antes del dolor abdominal y muchos piensan que la defecación lo alivia. La secuencia de presentación de los síntomas tiene una gran importancia diagnóstica diferencial. El 95% de los pacientes con apendicitis aguda el primer síntoma es la anorexia, seguido de dolor abdominal y vómito (si ocurren). Cuando éste último precede a la aparición del dolor, debe dudarse del diagnóstico de apendicitis.

La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en el punto McBurney o cerca de le. A menudo hay hipersensibilidad de rebote directo, también se presenta el signo de Rosving positivo, el signo de psoas indica un foco irradiativo hacia éste músculo.

Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varía de 10,000 a 18,000 en sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas veces se acompaña de un predominio moderado de polimorfonuclares.

Por lo general se sugiere la ecografía por compresión gradual como un medio preciso para establecer el diagnóstico de apendicitis. Con la compresión máxima se mide el diámetro anteroposterior de apéndice. Se considera que un gammagrama es positivo cuando se demuestra un apéndice no compresible de 6mm o mayor en la dirección anteroposterior. La presencia de un apendicolito establece el diagnóstico. El engrosamiento de la pared y líquido periapendicular son muy sugestivos, también se indican las TC, por lo regular se emplean varias técnicas, incluidas la TC enfocadas, no enfocadas y helicoidal con reforzamiento y sin éste. El estudio helicoidal sin reforzamiento es importante porque una de las desventajas del uso de éste método de estudio es la valoración del dolor en el cuadrante inferior derecho es la alergia al colorantes.

Coledocolitiasis: los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples, la incidencia aumenta con la edad, por lo regular, los cálculos secundarios son de colesterol mientras que los primarios son de pigmento pardo.

Sintomatología: los cálculos del colédoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de manera incidental. Pueden provocar obstrucción completa o incompleta, o manifestarse con colangitis o pancreatitis por cálculo biliar. El dolor que induce un cálculo biliar en el colédoco es similar al de un cólico biliar originado por impacto del cálculo en el conducto cístico .Muchas veces hay náuseas y vómitos. La exploración suele ser normal pero son comunes hipersensibilidad epigástrica o en cuadrante superior derecho e ictericia ligera. Los síntomas pueden ser intermitentes, como dolor e ictericia transitoria consecutiva a un cálculo impactado de modo temporal en la ampolla. Un cálculo pequeño puede pasar a través de la ampolla en forma espontánea con resolución de los síntomas, los cálculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia grave y progresiva. Es común observar aumento en la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas séricas.

Diagnóstico: por lo general la ecografía es útil para comprobar cálculos y determinar el tamaño del colédoco. Como los cálculos en los conductos biliares tienden a desplazarse hacia la parte hacia

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