Deshidratacion En Pacientes Geriatricos

Hipernatremia

La hipernatremia es una de las anormalidades electrolíticas más frecuentes en pacientes hospitalizados. Se define como la concentración de sodio sérico mayor a 145 mmol/L y, debido a que el sodio es un soluto impermeable, está estrechamente controlado por la homeostasis del agua, de la vasopresina u hormona antidiurética y el riñón, de tal forma que contribuye a la tonicidad, induciendo movimiento del agua a través de las membranas.

La mortalidad de la hipernatremia crónica o sostenida (48 horas) en niños es de 7 a 29% y de la aguda, de 43%. En adultos, la hipernatremia sostenida tiene una mortalidad entre 42 y 60%.

Desviaciones de tan solo el 2% en la osmolaridad estimulan mecanismos compensatorios para restaurar la normalidad. La secreción de vasopresina está influenciada por la presión osmótica del plasma y mediada por osmorreceptores ubicados en el hipotálamo anterolateral. Niveles bajos de osmolaridad suprimen la vasopresina y viceversa.

Un cambio en la osmolaridad plasmática de sólo 1% altera la vasopresina plasmática en un promedio de 1 pg/mL, sin embargo, la osmorregulación es muy variable entre individuos sanos.

El efecto sobre la osmorregulación con vasopresina también depende del tipo de soluto, pues el sodio contribuye con 95% de la presión osmótica y es el soluto más potente para estimular la liberación de vasopresina (hormona antidiurética).

La señal que estimula el osmorreceptor es una disminución en el agua intracelular, inducida osmóticamente. En cuanto a la regulación hemodinámica, la secreción de vasopresina también se afecta por volumen, presión o ambos.

En adultos sanos, una disminución aguda de la presión sanguínea aumenta la vasopresina proporcionalmente, ya que una disminución mayor del 10% de la presión sanguínea es detec- tada por barorreceptores en las aurículas cardiacas, seno caro- tideo y aorta, enviando señales a través del nervio vago y del glosofaríngeo hacia el hipotálamo para estimular la secreción de vasopresina.

Debido a que la variación de agua corporal total es de 2-3%, la regulación de la vasopresina debe ser más ampliamente me- diada por el sistema osmorregulatorio, y la intensidad de la sed y la ingesta de agua aumentan de manera directamente proporcional a la osmolaridad. En adultos sanos, un aumento del 2-3% de la osmolaridad basal dispara el mecanismo de la sed.

La hipernatremia implica una hiperosmolaridad hipertónica y siempre causa deshidratación celular.

Homeostasis del agua

La hipernatremia, en general, puede ser causada por una pérdida de agua neta o por una ganancia hipertónica de sodio, siendo la primera la más común, pues la segunda se debe más a carga accidental de sodio o intervenciones terapéuticas.

Un desbalance de agua ocurre muy comúnmente asociado a una ingesta insuficiente del elemento y puede presentarse en individuos previamente sanos que tienen pérdidas excesivas de fluidos o en niños y ancianos que requieren de la ayuda de alguien para beber agua.

En casi todos los casos de hipodipsia hay una anormalidad asociada a la secreción de vasopresina y esto soporta el concepto de que los osmorreceptores de vasopresina son diferentes a los que controlan la sed, aunque están muy próximos.

Dentro de las causas de hiponatremia hipodípsica están el craniofaringioma que se asocia con diabetes insípida hipodípsica y otros desórdenes hipotalámicos como aumento de peso, polifagia y alteración en la regulación de la temperatura. Los sobrevivientes de coma hiperosmolar diabético tienen alterado el mecanismo de la sed (osmorregulada).

Manifestaciones clínicas

La disfunción del sistema nervioso central ocurre en intensidad diferente de acuerdo con la severidad de la hipernatremia y con lo agudo o crónico de su instauración. A diferencia de los niños, los ancianos tienen pocos síntomas a no ser que el sodio se encuentre por encima de los 160 mmol/L(44,46).

El nivel de conciencia se correlaciona con el grado de hipernatremia. Los síntomas son más evidentes en ancianos y niños, ya que están asociados a la deshidratación.

En todas las edades, debido a la hipovolemia, se encuentra hipotensión ortostática y taquicardia.

En adultos, puede ser asintomática, pero con sodio >160 mmol/L, ya hay síntomas neurológicos como letargia, náuseas, tremor, irritabilidad y confusión; posteriormente, rigidez mus- cular, opistótonos, convulsiones y coma (más grave en edades extremas). Inicialmente, sobre todo en ancianos, la sed es pro- minente al inicio, pero con hipernatremia de larga data, mode- rada (145-160 mmol/L) hay una pérdida progresiva de la sed. Otros síntomas comunes son: debilidad muscular, fatigabilidad y en niños, llanto extremo y polipnea.

La deshidratación cerebral inducida por hipernatremia puede causar ruptura vascular con hemorragia subaracnoidea o hemorragia cerebral con el subsecuente daño neurológico irreversible o la muerte.

Hipernatremia crónica

Caracterizada por inapropiada pérdida de la sed a pesar de la osmolaridad plasmática elevada y leve hipovolemia. Hay tres tipos de anormalidad de la función osmorregulatoria:

1. Adipsia tipo 1: con niveles subnormales de vasopresina, sensibilidad de los osmorreceptores disminuida, los pacientes que la presentan están protegidos de hipernatremias extremas y tienen respuesta normal de vasopresina ante la hipotensión e hipoglucemia y supresión en diuresis hipotónica ante una carga de agua.

2. Adipsia tipo 2: hay una ablación total de los osmorreceptores, presentan diabetes insípida completa y ausencia de sed en respuesta a la hiperosmolaridad. Se observa en clipaje de aneurisma de arteria comunicante anterior, grandes cirugías de cráneo o craniofaringiomas supraselares. A pesar de esto, hay respuesta preservada de vasopresina ante la hipoten- sión.

3. Adipsia tipo 3: la osmorregulación para la sed y la liberación de vasopresina se pueden reestablecer a la normalidad. Este patrón es encontrado en muchos casos de hipernatremia esencial. Hay casos en que hay hipodipsia pero la osmorregulación está normal.

Manejo

Se debe enfocar la hipernatremia según:

– Pérdida de agua libre, ej: diabetes insípida

– Pérdidas de sodio hipotónico, ej: vómito

– Pérdidas de sodio y potasio hipotónico, ej: diuresis osmótica.

– Ganancia de sodio hipertónico, ej: infusión hipertónica de HCO3

Se debe considerar que:

– No todas las hipernatremias son ocasionadas por pérdida de agua libre.

– No siempre la infusión de volumen se administra con agua libre sino con soluciones salinas hipotónicas o acompañadas de potasio.

– Si hay un

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