FORMATO DE EVALUACIÓN PACIENTE GERIATRICO

FORMATO DE EVALUACIÓN PACIENTE GERIATRICO

Datos Personales:

• Nombre:________________________________________________________
• Edad: __________________________________________________________
• Fecha de nacimiento:______________________________________________
• Sexo: __________________________________________________________
• Peso: __________________________________________________________
• Estatura: _______________________________________________________
• Tipo de sangre: __________________________________________________
• Lugar de origen: _________________________________________________
• Cuantos hermanos tiene: __________________________________________
• Dirección:_______________________________________________________
• Teléfono: _______________________________________________________
• Estado Civil:_____________________________________________________
• Trabaja:________________________________________________________
• Patologías: _____________________________________________________
• Profesión: ______________________________________________________
• Lesiones que ha tenido: ___________________________________________
• Enfermedades de sus Familiares:______________________________________________________
• Nombre de la madre: ______________________________________________
• Nombre del padre: ________________________________________________
• Nombre de familiares cercanos: _______________________________________________________________
• Número de Teléfono del encargado:__________________________________
• Números de emergencia:___________________________________________
• Ha tenido alguna cirugía  ¿Cuál?_____________________________________
• Diagnóstico: ______________________________________________________________________________________________________________________________
• Médico tratante:__________________________________________________

Autocuidado

• ¿Se Baña el solo?                           Si_________    No___________
• ¿Se viste el solo?                            Si_________    No___________
• ¿Se lava las manos el solo?           Si_________    No___________
• ¿Se limpia la boca el solo?             Si_________    No___________
• ¿Come el solo?                               Si_________    No___________
• ¿Va al baño solo?                           Si________     No_________
• ¿Camina solo?                                Si________     No_________

Productividad

• ¿De         que        trabajaba? __________________________________________________________
• ¿Cuánto        tiempo        trabajo        en        eso? ________________________________________________
• ¿Qué        otros        empleos        tubo?        ________________________________________________________
• ¿Cómo        es        su        relación        con        otras        personas?        _______________________________________
• ¿Dónde        vivía        antes? _________________________________________________________
• ¿Con        quién        Vivía? ___________________________________________________________

Relaciones sociales:

• Tiene buena         relación         con         su         familia/amigos: ______________________________________
• Pelea mucho con sus familiares:_________________________________
• Relación actual con sus hermanos: _____________________________
• Relación con sus vecinos: ________________________________________
• Tiene bastantes amistades: ______________________________________
• Choca con la gente: _______________________________________________

Espiritualidad: 

• Que religión tiene: _______________________________________________
• Asiste a algún grupo: ____________________________________________
• Cambio de religión alguna vez: _________________________________
• Es activa o pasiva: _______________________________________________

Sexualidad:

• Es sexualmente activo o pasivo: _____________________
• Tiene hijos: _____________________________
• Edad a la que tuvo a su primer hijo: ______________________________

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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