HC de Hematologia

HISTORIA CLÍNICA

REGISTRO

Nombres y apellidos: XXXX

Nacionalidad: ecuatoriana  

Tipo de sangre: O+

Edad: 68 años

Sexo: masculino

Estado civil: soltero

Dirección de residencia actual: Portoviejo, parroquia san pablo

Ocupación: ninguna

Religión: católico

Higiene personal: moderada

Escolaridad: ninguna

Fecha de ingreso: 1/09/2015

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Hipertensión arterial, cirrosis: mama

Cardiopatía isquémica: papa

Cáncer de útero: hermana

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Epiléptico

Hernia umbilical

Hipertenso (Tto: losartan 50mg)  

Hábitos: comidas a horarios normales, dieta  hiposodica, hipercalórico y vegetales. Bebidas alcohólicas (solo ocasiones sociales) y no fuma.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente refiere que le apareció un absceso en  el cuello hace 4 años asintomática, le hicieron tratamiento para Paperas al ver que no cedía al tratamiento y seguía su curso en crecimiento acompañado de dolor de oído se lo llevo  a un subcentro en el cual fue derivado a un hospital, luego de eso fue operado sin presentar ningún tipo de molestia fue dado de alto, después de 20 días paciente tuvo una caída la cual provoco q el absceso  que tenía  comenzara a crecer fue derivado nuevamente al hospital en el cual se le realizó una punción.

ESTADO DE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente se encuentra ingresado desde el 01/09/2015, refiere haber pasado el día, la noche de manera estable actualmente se encuentra orientado en tiempo y espacio.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 120/70

FC: 89

SpO2: 98%

FR: 22rpm

TEMPERATURA: 36℃

PESO: 50.6 KG

TALLA: 1.53CM

Escala de Glasgow: ocular: 4   verbal: 5      motora: 6               total de 15

Reacción pupilar derecha e izquierda: isocoricas reactivas

Tiempo de llenado capilar: 2segundos

EXAMEN FÍSICO

Cabeza: cabello normalmente distribuido de implantación natural, al igual que cejas y pestañas, reflejos pupilares conservados, orejas en estado normal, mucosa oral normal. Con adenopatía prominente en región temporomaxilar derecha.

Cuello: Con adenopatía prominente que abarca desde región submaxilar derecha hasta región temporomaxilar derecha, con movimientos normales.

Tórax: campos pulmonares ruidos aéreos disminuidos, ritmo cardiaco rítmicos.

Abdomen: blando depresible con ganglio inguinal en fosa iliaca izquierda.

Extremidades: tono muscular normal, movimientos activos sin impotencia funcional.

TRATAMIENTO

SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC        2

CLORURO DE SODIO AMPOLLA        2

LOSARTAN TAB 50 MG                2

OMEPRAZOL AMP 40 MG                1

SOLUCION SALINA 0.9% 100CC        5

DEXAMETASONA 8MG AMP        2

FLUCONAZOL AMP 200 MG        2

ACICLOVIR AMP 250MG        6

CEFTAZIDIMA AMPOLLA 1G        4

JERINGUILLA 10 CC        CSV

JERINGUILLA 5 CC        CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIETA LIQUIDA Y BLANDA A TOLERANCIA

REPOSO RELATIVO

DEAMBULACION ASISTIDA

CURVA TERMICA

COLUTORIOS CON NISTATINA Y BICARSOL POR TURNO

SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC         PHP 62 ML/HORA

CLORURO DE SODIO AMPOLLA        CLORURO DE SODIO 0,9% 1000 ML + 2 AMPOLLAS CLORURO DE SODIO

MEDICACION PAUTADA

LOSARTAN TAB 50 MG                        LOSARTAN TAB 50 MG VO C/12 HORAS         

OMEPRAZOL AMP 40 MG                OMEPRAZOL AMP 40 MG IV QD

ONDASETRON 1 AMP IV PRN

CARBAMAZEPINA VO MEDIA TABLETA C/12 HORAS

SOLUCION SALINA 0.9% 100CC        CLONAZEPAN 10 MG 1 TAB VO QD

DEXAMETASONA 8MG AMP        D3: DEZAMETASONA 8MG IV C/8 HORAS

        PARACETAMOL 1 GR IV PRN

        INFECTOLOGIA

FLUCONAZOL AMP 200 MG         D2: FLUCONAZOL 400MG IV QD PASAR EN 2 HORAS

ACICLOVIR AMP 250 MG        D2: ACICLOVIR 500 MG IV TID DILUIDO EN 100CC SOLUCION SALINA PASAR EN 1 HORA

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