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HOSPITAL GENERAL DE MINATITLAN

HISTORIA CLINICA GENERAL

Ocupación: Albañil

Estado Civil: Divorciado

Servicio: Medicina Interna

Interrogatorio: Indirecto

ANTECEDENDETES

Hereditarios y Familiares

Madre: finada a los 57 años de cáncer de mama.

Padre: finado a los 70 años por cirrosis hepática.

Hermanos: 12, 2 finados: 1 a los 17 años por fiebre tifoidea y otro a los 43 años por cirrosis hepática. 10 hermanos vivos, 1 con Diabetes Mellitus tipo II y una hermana con Hipertensión Arterial Sistémica, el resto de los hermanos aparentemente sanos.

Hijos: 2, aparentemente sanos.

Personales no patológicos

Habita en casa de material con piso de cemento, techo de lámina y cuenta con 2 habitaciones y con todos los servicios de urbanización (agua potable, luz eléctrica y drenaje). Vive solo. Hábitos higiénicos malos y mala alimentación en cantidad y calidad (baja en fibra y rica en grasa). Tiene 4 tatuajes. Tabaquismo positivo desde los 19 años fumando 10 cigarrillos al día. Alcoholismo positivo desde los 17 años a base de aguardiente de un 1 litro diario, acompañando el consumo con cerveza hasta a la embriaguez. Refiere haber suspendido su ingesta alcohólica desde hace 25 días. Toxicomanías positivas desde los 18 años a base de marihuana 1 cigarrillo diario, suspendiéndola por periodos cortos, resistol 5000, así como benzodiacepinas eventualmente, ingiriendo hasta 8 pastillas por día. Refiere automedicación con naproxeno de manera eventual. Convivencia con animales positiva a expensas de gallinas, conejos y un gato. Exposición al humo de leña positivo, toda su vida de manera eventual. Combe positivo.

Personales patológicos

Quirúrgicos negados, fracturas positivas, radiocubital a los 14 años, niega alergias. Niega enfermedades crónico-degenerativas.

ESTADO ACTUAL

Padecimiento actual

Inicia padecimiento actual hace 1 mes aproximadamente con náuseas intensas, vómito de contenido gástrico, pérdida de apetito, adinamia y pérdida de peso no específica, además, presentó evacuaciones sanguinolentas referidas como un rojo brillante, motivo por el cual acude al hospital en Minatitlán, donde se le transfundió 1 UPG y lo egresaron con tratamiento con inhibidores de bomba de protones. Continuó con el tratamiento pero a pesar de ello siguió evacuando heces con sangre, decidiendo por lo tanto acudir al hospital nuevamente, ingresando a éste con diagnóstico de HTDB y cirrosis hepática. Durante su estancia intrahospitalaria el paciente presentó 2 evacuaciones de aproximadamente 100 ml color rojo brillante en la madrugada del 1 de noviembre, así como inestabilidad hemodinámica la tarde de ese mismo día, la cual fue tratada con soluciones coloides y cristaloides. En el examen físico presentó un abdomen distendido, doloroso a nivel del epigastrio a la palpación media, signo del rebote positivo y ruidos intestinales disminuidos, además de ictericia. Se le indicó la realización de una panendoscopia, colonoscopia, prueba de ELISA y la reposición de pérdidas hemáticas con 4UPG. Para los días 3 y 4 el paciente se encontró estable hemodinámicamente y asintomático, sin presencia de evacuaciones sanguinolentas, esperando sólo la realización de estudio endoscópico y colonoscópico. Actualmente el 10 continúa con la ictericia. Por el momento se encuentra sin hemorragia activa. Sin alteraciones neurológicas ni hemodinámicas, aunque se observó al paciente inquieto

Aparatos y sistemas

Síntomas generales

Cambios en el peso corporal, apetito anormal, los demás síntomas generales no se encuentran presentes.

Aparato digestivo

Náuseas, vómito, hematoquecia, cambios en el hábito intestinal, los demás síntomas del aparato digestivo ausentes. Otros datos interrogados y negados.

Exploración Física

Inspección:

Paciente masculino de edad aparente mayor a la cronológica, fascies cirrótica, actitud libremente escogida, integridad corporal completa, constitución delgada movimientos anormales no valorados, marcha no valorada, biotipo ectomorfo, orientado en persona, tiempo y espacio, estado de alerta, estado emocional, ansioso, cooperador.

Signos vitales

Presión arterial: 97/63 mmHg.Frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto.Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto.Temperatura: 36.5 °C.

Cabeza

Cráneo normocéfalo, sin hundimientos, ni exostosis, tiene rasgos de hepatopatía crónica con hipotrofia de maseteros, hipotrofia de temporales, hipertrofia deparótidas, ojos simétricos con pupilas isocóricas, normorefléxicas, edema bipalpebral, conjuntivas levemente ictéricas. Fondo de ojo no valorado, narinas permeables sin alteraciones.

Cuello

Cilíndrico, sin adenomegalias, con ingurgitación yugular (señala grado II)

Tórax

Con adecuados movimientos ventilatorios, presenta disminución de vello axilar, campos pulmonares bien ventilados,

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