HC ORTOPEDIA

Historia clínica

Datos de identificación:

Nombres paciente: Rafael Antonio

Apellidos pacientes: Suarez Segovia

Documento de identidad: CC 9281744

Fecha de nacimiento: 15 de junio 1953

Edad: 60 (50)

Sexo: Masculino

Estado civil: Casado

Raza: afrodescendiente

Ocupación: Cotero

Escolaridad: Bachillerato

Natural y procedente: Turbaco

Dirección: Altos de San isidro

Teléfono: 3153923358

Empresa: Caprecom

Piso: 6to

Cama: 2-C

Fecha y hora de ingreso: 17 de julio de 2013 12:30 am

Fuente de la historia: Paciente

Confiabilidad de la historia: Buena

Realizada por: Víctor Andrés rodríguez Balseca.

Motivo de consulta:

“Me cayeron unos tablones encima”

Enfermedad actual:

Paciente masculino de 60 años que ingresa a servicio de urgencias el día 17 de julio del presente año por presentar cuadro clínico de más o menos 4 horas de evolución consistente en dolor, perdida de la función, edema y acortamiento de miembro inferior izquierdo, además presenta edema, dolor a la palpación de rodilla derecha por lo que se decide hospitalizarlo y valor por ortopedia con acetaminofén 500 mg cada 6 horas,

Antecedentes:

Patológicos:

Niega antecedentes de importancia

Quirúrgicos:

Niega antecedentes quirúrgicos anteriores.

Toxicológicos:

Refiere haber sido tabaquista desde los 20.

Transfusionales:

Niega haber recibido sangre o donarla.

Alérgicos:

Niega ser alérgico a fármacos o alimentos.

Traumáticos:

Niega haber sufrido traumas anteriores a este.

Familiares:

Refiere que la madre murió por cáncer y el padre era hipertenso.

Revisión por sistemas:

Manifestaciones generales:

Paciente consiente, orientado en sus tres esferas e hidratado, responde bien a la anamnesis, colaborador.

Piel y anexos:

Refiere edema marcado en miembro inferior izquierdo y rotula derecha, además presenta laceraciones por trauma en rodilla derecha.

Cabeza y cuello:

Niega alteraciones de importancia

Ojos:

Paciente refiere alteraciones de la agudeza visual.

Oídos:

Niega alteraciones de importancia

Nariz y senos paranasales:

Niega alteraciones de importancia

Cavidad bucal y anexos:

Niega alteraciones de importancia

Aparato respiratorio:

Niega alteraciones de importancia

Aparato cardiovascular:

Niega alteraciones de importancia

Aparato digestivo:

Niega alteraciones de importancia

Sistema genitourinario:

Niega alteraciones de importancia

Aparato osteoarticular:

Refiere dolor 8/10, perdida de la función y edema marcado de la cadera izquierda, además presenta edema y dolor a la palpación de rodilla derecha. Paciente incapaz de ponerse de pie.

Sistema nervioso:

Niega alteraciones de importancia

EXAMEN FISICO:

Aspecto general:

Paciente femenino hemodinamicamente estable, afebril

FC: 75. /min. FR: 19 resp. /min. T: 37⁰C PA: 110/90

Peso: 80kg Talla: 1,79M IMC 27,76

Cabeza, cráneo y cuero cabelludo:

Paciente normocéfalo, con buena posición de la cabeza. Cuero cabello con buena implantación. No hay presencia de movimientos anormales de cabeza o cara.

Cuello:

No se observan adenopatías, masas fijas o móviles. Simétrico, móvil, no doloroso, no se palpan masas.

Ojos:

Pupilas isocóricas y reactivas a la luz. No se perciben alteraciones en cuanto a su composición, tamaño o estructuras.

Oídos:

pabellones auriculares bien implantados, simétricos, sin cambios en conformación cartilaginosa. No se observan secreciones purulentas, otorragias, cicatrices, lesiones, manchas u obstrucción por cuerpo extraño o cerumen.

Boca y garganta:

Se observa dentadura incompleta, lengua de tamaño y simetría normal, con papilas, buen movimiento. Garganta sin lesiones aparentes.

Tórax:

expansible, no se observan masas, heridas o cicatrices. A la auscultación se perciben ruidos cardiacos bien timbrados, sin soplos y se percibe murmullo vesicular, no crepitos. A la palpación se encuentra buena expansibilidad torácica; no se palpan masas ni ganglios. A la percusión no se hallan alteraciones.

Abdomen:

se observa abdomen plano con cicatriz umbilical. A la auscultación peristalsis positivo. A la palpación blando, depreciable, no se palpan masas ni visceromegalias, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Extremidades:

Extremidades superiores simétricas, eutróficas. Extremidades inferiores edematisadas, presencia de dolor, y acortamiento del miembro inferior izquierdo ausencia de movimientos y limitación funcional,miembro inferior derecho presenta edema y dolor en la articulación de la rodilla.

Sistema nervioso

sin déficit aparente.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Fractura de fémur

2. Fractura intertrocanterica de cadera izquierda

3. Fractura subtrocanterica de cadera izquierda

4. Fractura de rotula

ÓRDENES MÉDICAS:

1. Hospitalizar.

2. Enoxaparina 40mg/día

3. Omeprazol20mg/día

4. Acetaminofen 500mg/6 horas

5. Diclofenaco PRN

PARACLINICOS

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