HC ANESTECIOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CICLOS CLINICOS II

ASESOR: Dr. CANTARELL MARTINEZ I.

ANESTESIOLOGIA

HISTORIA CLINICA

ALUMNA: HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ MRIIAM

GRUPO: 1601

SEMESTRE: 2013-1

NUMERO DE CUENTA: 308261428

Fecha de entrega: Viernes 27 de Julio 2012

Historia Clínica

• Ficha de identificación

- Nombre: Lucia Valencia Espinosa.

- Sexo: Femenino.

- Edad: 53 años.

- Fecha de nacimiento: 06 de Marzo 1959

- Lugar de nacimiento: México D.F.

- Nacionalidad: Mexicana.

- Raza: Mestiza.

- Estado civil: Unión libre.

- Religión: Católica.

- Lugar de residencia: Av. 597 #10 Col. Unidad de San Juan de Aragón. C.P. 07270.

- Teléfono: 56-17-82-32

- Ocupación: Intendente.

- Escolaridad: Primaria.

- Persona responsable: Elena Valencia Espinosa (hija)

Nombre de quien elaboro la historia clínica: Hernández Hernández Miriam. Estudiante del 5° semestre de la carrera de Médico Cirujano.

- Cédula de identificación: HGZ: CON MF No. 29

- Fecha y hora de elaboración: 23 de julio 2012 10::30pm

- Razón social: HGZ CON MF No. 29

• ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuela finada por coma diabético. Abuelo finado, se desconoce la causa. Madre de 73 años de edad con hipertensión arterial y cardiomegalia. Padre se descnoce. Hijos aparentemente sanos.

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Generales o Inespecíficos

• Hábitos alimenticios

Refiere una alimentación incompleta y desbalanceada, realizando sólo 1 comida por día, de lo que se encuentra en su casa.

Duerme 7 horas diarias, bebe dos tazas de café al día, una en la mañana y otra en la tarde.

 Vivienda

Hecha de concreto, con techo de lámina y piso de cementos. Cuenta con los servicios de drenaje, luz y agua potable. No tiene mascotas. Viven ahi 3 personas, cada una en su cuarto.

 Residencias anteriores

-Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 26 años.

 Hábitos higiénicos

- Baño: Refiere bañarse diariamente por las mañanas, utilizando agua tibia o fria según cuente con el servicio de gas. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior. Usa calcetines y zapatos de piel.

- Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón después de ir al baño y antes de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan.

- Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentífrica con fluoruro y calcio dos veces al día (generalmente después de comer). No usa hilo dental, enguaje bucal ni algún otro producto.

- Ropa de cama: Una vez cada 8 días aproximadamente se cambian las sábanas, colchas y fundas de las camas y se lavan.

- Higiene de la vivienda: La realiza todos los días.

 Hábitos recreativos.

-No refiere hábitos recreativos

 Escolaridad.

-Primaria.

 Hábitos de sueño. (Ritmo Circadiano)

-Duerme alrededor de 6-7 hrs diarias. Su horario de sueño es de 11:00 p.m. a 6:00 am.

 Inmunizaciones.

-Refiere contar con todas sus inmunizaciones.

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Toxicológicos.

- Alcoholismo: Refiere tomar un a dos copas por reunión.

- Tabaquismo: Refiere fumar alrededor de 4 cigarrillos por día.

- Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica.

 Quirúrgicos.

- Cirugía por fibrosis quística hace 18 años. Histerectomía hace 15 años por miomatosis uterina. Cirugía por hemorroides hace 6 años.

 Traumatismos.

-No ha presentado ningún tipo de traumatismo

 Trasfusionales.

-Nunca ha recibido ni donado sangre.

 Alérgicos

-Desconoce padecer alguna alergia.

• ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

 Inicio de la pubertad.

Menarca a los 15 años Telarca a los 16 años. Pubarca a los 16 años.

 Aparición de caracteres sexuales secundarios.

Vello púbico: 16 años aproximadamente.

Vello axilar: 16-17 años

Ensanchamiento de cadera: 16 años

Desarrollo de órganos sexuales externos: a partir de los 16 años, procediendo sin complicaciones.

Cambios afectivos: 15 años.

 Conducta sexual

Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias.

 Vida sexual_Activa sin protección.

Parejas sexuales

Una pareja sexual.

Última menstruación: 6 de Agosto del 1997

Gestas: 3 Partos: 3 Abortos: 0 Cesáreas: 0 Hijos vivos: 2

Hijo muerto de pulmonia a los 2 años de edad.

• PADECIMIENTO ACTUAL

- Inicia con dolor el día de hoy a las 6:00am aproximadamente, de tipo colico en epigastrio, sin irradiación, con intensidad de 9/10, de aparición súbita, se le administro butilhiosina y aún persiste el dolor aunque en menor intensidad. No hay sintomas que lo acompañen, no sede con el reposo y aunmenta al movimiento.

 Síntomas Generales

Paciente femenina en al quinta década de vida, cuya edad aparente coincide con la cronológica, conciente y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabello entrecano, piel trigueña, suave, sin erupciones o pigmentaciones como ictericia, petequias, equimosis, cianosis. Niega astenia, adinamia, pérdida de peso y ausencia de fiebre.

• INTERROGATORIO POR SISTEMAS

 Sistema Respiratorio

Tos, disnea, dolor toracico, hemoptisis, cianosis y alteraciones de la voz negadas.

 Sistema Cardiovascular

Disnea, tos seca o productiva, dolor precordial, palpitaciones y edema negados.

 Sistema Digestivo.

Enfermedad acido péptica aguda. Diagnosticada hace 4 años. Con tratameinto de famotidina 40 mg vez al día a la hora de acostarse.

 Sistema Urinario

Infección

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