HC COLODOCOLITIASIS

FICHA DE IDENTIFICACION:

SEXO: Femenino

EDAD: 58 años

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 25 de Junio 1954, D.F

OCUPACION: Ama de casa

ESCOLARIDAD: Preparatoria

RELIGION: Católica

ESTADO CIVIL: Casada

Fecha: 5/Agosto/2013

Tipo de interrogatorio: Directo

MOTIVO DE CONSULTA

Presencia de dolor en el hipocondrio derecho.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo paterno: finado a causa de cirrosis hepática

Abuela paterna: Hipertensión y diabetes mellitus tipo 2

Abuelo materno: finado por infarto al miocardio

Abuela materna: Desconoce si tuvo padecimientos.

Padre: Padece diabetes mellitus tipo 2

Madre: finada, padeció cáncer cervicouterino

3 hermanos con diabetes mellitus tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: Buena condición para habitar, cuenta con 10 habitaciones, con adecuada ventilación (1 ventana por habitación) e iluminación. El material de las paredes concreto y pisos de loseta, cuenta con todos los servicios de urbanización (agua luz, drenaje), cohabita con 2 personas, la casa tiene un patio. Cambio de sabanas cada 8 días, lavado de pisos cada 3 días al igual que el lavado de ventanas.

Higiene personal. Buena higiene. Refiere bañarse 1 vez al día diariamente, cepillado dental 2 veces por día, lavado de manos antes y después de ir al baño y antes de comer. Cambio de ropa interior y exterior diariamente.

Alimentación: Buena en cuanto a las calorías requeridas, al igual que en el equilibrio de los alimentos y en nutrimentos ingeridos mas no es buena con forme a la edad, es inocua. Su dieta regularmente consta de 3 comidas al día. Consume pollo 5/7, verduras 7/7 (chayote, zanahoria), frutas 5/7, huevo 1/7, leche 2/7, carne2/7, agua 7/7 (1 vaso de 250ml. en cada comida) legumbres 7/7, tortilla 5 piezas en el desayuno y la comida, pan 1 pz diaria. No ingesta de sal.

Se desconoce esquema de Inmunizaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Refiere 2 hospitalizaciones por complicaciones del embarazo a la edad de 28 y 32 años, recibiendo en esta ultima transfusiones y siendo diagnosticada con virus de hepatitis C.

Diabetes Mellitus tipo 2 de 10 años de evolución actualmente con tratamiento a base de insulina, refiere 18 UI diarias. Hipertensión arterial tratada con amlodipino 5 mg cada 24 horas.

Niega antecedentes quirúrgicos, alergias, traumatismos, y toxicomanías (etilismo, tabaquismo, drogas)

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Pubarca 12 años

Telarca 13 años

Menarca 15 años

Inició de vida sexual activa a los 16 años.

Fecha de última menstruación: 15 agosto 2003

Número de parejas sexuales que refiere son 3, no circuncidados.

G: 2 P: 1 C: 0 A: 2. Refiere 2 abortos por presentar preeclamsia e infección por virus de Hepatitis C que evoluciono a Insuficiencia hepática.

Menopausia a los 48 años.

Ultimo papanicolao hace 1 año falso (negativo)

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 8 días con presencia de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, con irradiación a hombro derecho y epigastrio, aumenta con el movimiento y disminuye en reposo, acompañado de vómitos amargos, color porraceo, amargo, se aumenta con la comida grasosa.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema Nervioso:Refiere la presencia de asterixis y estado fluctuante de sueño y vigilia, irritabilidad. Niega sincope, parálisis, convulsiones, alteración en los órganos de los sentidos, nerviosismo o cambios en la conducta, confusión, desequilibrio, dislexia, disartria, dislalia, alteraciones en la marcha, estupor, mareo, alteraciones de memoria, ilusiones; Sistema ocular. Niega nictalopía, hemeralopía, ceguera, miodesopsias,micropsia, macropsia, palinopsia, fotofobia, diplopia, fosfenos, dolor, ardor, prurito, lagrimeo; Sistema auditivo. Refiere otalgia e hipoacusia. Niega otorrea, acufenos, vértigo, zumbidos.

Respiratorio: Disnea de pequeños esfuerzos. Niega tos, expectoración, epistaxis, rinorrea, hemoptisis, disfonía, obstrucción nasal o diaforesis.

Cardiovascular: Refiere presencia de edema en extremidades inferiores. Niega palpitaciones, taquicardia, cianosis, dolor precordial, cefalea, acufenos, fosfenos, vértigo.

Digestivo: Evacuaciones diarreicas, nausea, vomito así como leve distensión abdominal. Niega halitosis, regurgitación, pirosis, disfagia, gingivorragia, odontalgia, intolerancia a los alimentos, hematemesis, pujo, tenesmo, rectorragia, prurito rectal

Urinario:Nictamero 5/2 Niega disuria, urgencia, cólico renal, incontinencia, hematuria, poliuria, polaquiuria, piuria.

Hemático y linfático: Niega hemorragias, equimosis, petequias, linfadenopatias, cefaleas, vivices, palidez

Endócrino: No refiere alopecia, polidipsia, polifagia, intolerancia al frio o calor, diaforesis, hipocinesia o hipercinesia,

...