Hc Pediatrica

ISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Nombre: Jose Luis Morales

Sexo: masculino

Edad: 1 año

Fecha de elaboración de la historia clínica: 10 de Octubre del 2011

Informante: Madre Lugar de procedencia: Saltillo Coahuila

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Antecedentes preguntados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Producto de la segunda gesta, eutócico, de 8 meses. Con control prenatal. Respiro y lloro al nacer, peso 2.700 kg, estatura de 42 cm, alimentación a base leche materna hasta las 3 meses después continuo con formula, ablactación a las 7 meses, inmunizaciones completas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Preguntados y negados

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual el ayer con tos seca no productiva, la madre refiere tos de perro, y fiebre cuantificada por la madre con termómetro axilar de 38.5ºc, en pocas horas evoluciona a tos con cianosis peribucal

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

- Respiratorio: tos, cianosis

- Cardiovascular: Preguntado y Negado.

- Digestivo: Preguntados y Negados

- Genitourinario: Preguntado y Negado.

- SNC y SNP: preguntado y negado

- Osteo Artro Muscular: Preguntado y negado.

INSPECCION GENERAL

Paciente masculino, de edad aparente a la cronológica, aparentemente integro, sin facies característica. El paciente se encuentra en una postura libremente escogida, sin aparente dificultad respiratoria.

Temp.: 36.7⁰c FR: 35 X´ FC: 92 X´

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EXPLORACION FISICA

Cráneo: Normocefalo Buena implantación del cuero cabelludo,

Cara: Conjuntivas oculares normales, pupilas isocoricas, fondo de ojo aparentemente normal, oídos normales, narinas permeables, mucosa oral normal.

Cuello: Forma y volumen normal, movimientos normales, sin rigidez de nuca, sin adenomegalias, pulso carotideo presente y normal.

Tórax: Forma y volumen normal, movimientos de amplexión y amplexación normales, rudeza repiratoria, ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados.

Abdomen: Blando, depresible, peristalsis normal, sin crecimientos viscerales.

Extremidades: aparentemente normales, sin edema, llenado capilar normal.

Dx. Anatomo Topográfico: secreción bronqueal

Dx. Sintomático y Signológico: dificultad respiratoria

Dx. Sindromatico: síndrome febril,

Dx. Presuncional: laringotraqueitis

Dx. Diferencial: bronquitis, larongotraqueitis

Exámenes

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