HC-Px DMII

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de Identificación

Nombre Completo: RGCD.

Edad: 31 años.

Sexo: Masculino.

Fecha de nacimiento: 21 de Octubre de 1981.

Nacionalidad: Mexicana

Lugar de nacimiento: Tijuana BC.

Domicilio: Calle Juan de la Barrera, #4586, Colonia las Palmeras, Tijuana BC.

Escolaridad: Preparatoria terminada.

Estado civil: Casado.

Religión: Católica.

Ocupación: Trabaja en construcción.

Cama: 492.

Tipo de interrogatorio: Directo.

Fecha de elaboración: 16-10-2012.

Unidad: Hospital General Regional #20.

Servicio: Medicina Interna.

Elaborado por: SRV

Antecedentes Heredo-Familiares:

Abuelo paterno: Finado, padeció de Tuberculosis e Insuficiencia Respiratoria.

Abuela paterna: Finada, HTA y Osteoporosis.

Abuelo materno: Finado, Enfisema pulmonar.

Abuela materna: Finada, Cáncer de endometrio.

Madre: Vive, padece HTA esta bajo tratamiento.

Padre: Vive, padece HTA, Dislipidemias y sufrió un IAM, actualmente bajo tratamiento.

Hermanos: 3, 1 hermana con Bipolaridad tipo II, bajo tratamiento y 2 hermanos aparentemente sanos.

Hijos: 2 varones sin patologías.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Se refiere vivienda de tipo urbano, rentada, construida con material de concreto, el piso es de loseta, es de 2 pisos, cuenta con 3 recamaras, sala, cocina, comedor, 2 baños completos, cuenta con todos los servicios (luz. agua, drenaje), bien iluminada y ventilada. La recolección de basura es 1 vez por semana, esta habitada por 4 personas, carece de flora y fauna tanto dentro como fuera de la casa, plagas negadas.

Refiere tres comidas al día con la siguiente distribución de grupos alimenticios por semana: frutas 4/7, verduras 5/7, leguminosas 3/7, cereales 7/7, lácteos 7/7, carne roja 2/7, carne blanca 3/7, mariscos 1/30, consumo de agua 2litros al día, soda 3/7.

Refiere baño y cambio de ropa interior y exterior diario, higiene bucal 2 veces al día sin uso de seda dental ni enjuague bucal, aseo de manos antes de comer y después de ir al baño. Niega actividad física recreativa. Refiere cuadro completo de inmunizaciones, grupo sanguíneo A RH+.

Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedades de la infancia: Negadas.

Intervenciones Quirúrgicas: Negadas.

Enfermedades alérgicas: Negadas.

Hospitalizaciones: Negadas.

Transfusiones: Negadas.

Traumatismos: Fractura de codo izquierdo en Agosto del 2011, recibió tratamiento conservador, no amerito hospitalización.

Toxicomanías: Negadas.

Padecimiento Actual:

El viernes 5 de Octubre del presente año refiere dolor intenso en región lumbar del lado izquierdo, secundario a litiasis ureteral, realizándose litotricia y habiendo dejado catéter doble J. el procedimiento se realizo el 28 de Septiembre del presente año, posteriormente el dolor se irradio al hemiabdomen en su parte anterior izquierda, refiriendo un dolor en una escala de 9-10 en intensidad, diaforesis, escalofríos , hiporexia, sensación de llenado postprandial inmediato, sin hematoquesia, se le realizo una TAC en la cual se observo un gran tumor probable, que desplazaba al riñón izquierdo hacia fuera, con obstrucción ureteral., ya con catéter colocado. Motivo por el cual es referido al servicio de Oncología para darle Tx mediante Quimioterapia.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Síntomas generales: Refiere fatiga, anorexia.

Órganos de los sentidos: Se niegan diplopía, fosfenos, visión borrosa o de otro color, tinnitus, hipercusia, hipoacusia, alucinaciones auditivas, otorrea, otalgia, parosmia, hiperosmia, hiposmia, cacosmia, anosmia, alucinaciones olfativas, hipogeusia, parageusia, alucinaciones gustativas u otros trastornos en vista, audición, gusto u olfato.

Digestivo: Refiere náusea. Se niegan irritación en cavidad oral, xerostomía, dificultad para la masticación, disfagia, odinofagia, regurgitación, vómito,

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