HC Urgencias

“HISTORIA CLÍNICA”

Interrogatorio:

Directo ( X )                 Indirecto (        )        

Ficha de identificación:

NOMBRE:

                Hernandez Peña Marcelina

GÉNERO:                                  EDAD:

                Femenino                                   53 años

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

                04/05/1962      _        Oaxaca, México.

DOMICILIO:

                Autopeme #2509 Col. La Presa. Tlalnepantla, Estado de México.

TELÉFONO:                              ESTADO CIVIL:

                58 75 36 85                                Casada

ESCOLARIDAD:                       PROFESIÓN/OCUPACIÓN:

                ---------------             _                        Empleada domestica  

RELIGIÓN:                                NACIONALIDAD:

                Católica                                      Mexicana

Antecedentes Heredo Familiares

Desconoce datos de padres y abuelos. Hermanos sin enfermedades Crónico-degenerativas.  

Antecedentes Personales No Patológicos

ALIMENTACIÓN:

La paciente refiere una dieta de cantidad y calidad adecuada, realiza tres comidas al día, refiere intolerancia a la lactosa. Indica que a la semana: 1/7 come carnes rojas, 5/7  come pollo, 3/7 verduras, 5/7 días frutas de temporada, 7/7 días consume derivados de lácteos como yogurt y queso.

HABITACIÓN:

Habita en casa rentada, ubicada en zona urbana, hecha de concreto, con  adecuada iluminación y ventilación. Cuenta con 8 habitaciones y con todos los servicios indispensables (agua potable, luz electrica, linea telefonica, servicio de drenaje). Cohabita con 5 personas más, cada una de ellas duerme en su propio cuarto con cama propia; cuenta con cocina, sala de estar y un baño intradomiciliario que  es compartido con los habitantes de la casa. Zoonosis positiva, 1 perro, el cual no entra a su casa.

HÁBITOS HIGIÉNICOS INDIVIDUALES:

La paciente refiere bañarse 7/7 días a la semana, con cambio de ropa interior y exterior diario. Se lava las manos antes y después de ir al baño, antes y después de comer; indica técnica de cepillado dental adecuada y lo practica  2 veces al día, una vez en la mañana y una vez en la noche.

En cuanto al cambio de ropa de cama, refiere que se realiza una vez a la  semana.

OCUPACIÓN ACTUAL

Empleada domestica, 3 veces a la semana con un horario de medio turno.

USO DE TIEMPO LIBRE

Refiere que no practica ningún deporte, ni pasatiempo; sólo se dedica a su hogar.

INMUNIZACIONES

Refiere tener un esquema completo de inmunizaciones, para su edad.

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Paciente refiere que ya presentó la menopausia hace aproximadamente un año. Inicio de vida sexual a los 18 años. Ha tenido sólo una pareja sexual, 9 embarazos, de los cuales 6 fueron partos y 3 abortos. No ha utilizado ningún método anticonceptivo. No ha presentado ninguna Enfermedad de Transmisión Sexual. Hace 2 meses se realizó por primera vez los estudios de Papanicolau y Colposcopia, desconoce aún los resultados.

Antecedentes Personales Patológicos

Refiere alcoholismo esporádico sin llegar a estado de embriaguez. Niega tabaquismo y otras toxicomanías así como antecedentes traumáticos, quirúrgicos, transfusionales y alergias.  

No padece ni ha padecido enfermedades infecto-contagiosas o crónico-degenerativas. Refiere insuficiencia venosa periférica, con una evolución de 28 años.         

Ha sido hospitalizada 1 vez, hace 18 años,  por probable Neumonía.  

Padecimiento Actual

Paciente femenina de 53 años de edad, inicia con su padecimiento hace una semana al presentar dolor en la parte anterior del cuello con irradiación al tórax, posterior al haber ingerido accidentalmente una espina de pescado.

El dolor es constante, intermitente, con irradiación hacia tórax anterior del lado derecho; intensidad ++, duración de todo el día, no se exacerba ni disminuye con nada. El dolor no se acompaña con ningún otro síntoma.

Debido a su padecimiento ingresa al HGZ-24 el día sábado 24 de octubre por la noche, donde le realizan una radiografía, la cual indica un cuerpo extraño a nivel de la hipofaringe. Posteriormente es valorada por el servicio de otorrinolaringología, realizándose una endoscopia, en la cual no se pudo extraer el cuerpo extraño, por lo que ingresa en observación en el servicio de urgencias.    

El dìa lunes 26 de octubre de 2015, es revalorada y refiere que el dolor ha disminuido con el medicamento que se le administró, sin embargo indica que aún persiste la sensación del cuerpo extraño en la faringe. No presenta ninguna otra sintomatología. El martes 27 de octubre es trasladada al HGZ-29 para que reciba el tratamiento oportuno.    

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sistema Respiratorio

Refiere la presencia de tos desde que ingirió el pescado, acompañada de hemoptisis y dolor torácico del lado derecho. No refiere rinorrea, epistaxis, cianosis, disnea.

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