INSTRUCTIVO AUDITORIA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Instrucciones para presentación de informes

Seguimiento al proceso de afiliación

• Verificar que las EPS’S, inscritas en el Municipio se encuentren habilitadas por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y estén seleccionadas y autorizadas para operar en la región o Departamento. (SOLO SE DEBE HACER EN EL PRIMER INFORME DEL AÑO O CUANDO SE PRESENTEN CAMBIOS). Indicar: EPS, Resolución de habilitación, Dirección oficina local, Nombre Promotor, Teléfono de contacto. Recuerden que esta misma información debe estar publicada en lugares visibles para la comunidad.

• Evaluación o ranking que se tengan de las EPS en el municipio. (SOLO SE DEBE INFORMAR EN EL PRIMER INFORME DEL AÑO).

• Mencionar la estrategia(s) empleada por el municipio para garantizar la libre elección de EPS (SOLO SE DEBE INFORMAR EN EL PRIMER INFORME DEL AÑO)). Se recomienda a los municipios que implementen un formato de libre elección donde el potencial beneficiario marque con X la EPS escogida voluntariamente.

• Verificar que las EPS`S y la Entidad Territorial hayan adelantado los procedimientos establecidos para ajustar la base de datos cuando se presenten novedades por fallecimientos, multiafiliados, nacimientos, duplicados y demás causales de pérdida de calidad del afiliado.

• Verificar que los afiliados trasladados de EPS’S cumplan con los requisitos para el mismo y que se encuentren efectivamente incorporados en la Base de Datos Única de Afiliados, conforme a la normatividad vigente. Presentar información general (puede ser en cuadro resumen) de los ingresos y traslados por EPS en el bimestre, cuantos radicados, cuantos avalados por el municipio, cuantos cargados efectivamente en BDUA y qué se hizo frente a los no validados por el FOSYGA.

• Verificar el cumplimiento de las EPS en la entrega de la carta de Derechos a sus afiliados y la carta de Desempeño.

• En caso de presentarse riesgo de retiro de una EPS’S o afiliación en circunstancias excepcionales, verificar que el retiro esté en firme y cumpla los requisitos legales, e informar al Departamento y a los afiliados afectados con el retiro (SOLO SI APLICA)

Reporte de novedades

• Verificar que las novedades de afiliación presentadas por las EPS’S cumplan en estructura, se presenten en los tiempos establecidos ante el Consorcio y se haga seguimiento al cargue en BDUA, revisando negaciones y glosas, para subsanarlas en el siguiente corte. Presentar información general (puede ser en cuadro resumen) de novedades por EPS en el bimestre, cuantas presentadas, cuantas cargadas efectivamente en BDUA y qué se hizo frente a los no validados por el FOSYGA.

• Verificar que el Ente territorial realice cruces de bases de datos, teniendo en cuenta lo establecido en el artículo 6 de la resolución 2321 de 2011 (con: REGIMEN CONTRIBUTIVO, REGIMEN ESPECIAL, POBLACIONES ESPECIALES).

• Verificar la continua depuración y actualización de la BDUA municipal, con la información reportada por el consorcio administrador de los recursos de Fosyga, los departamentos, el SISBEN en el respectivo municipio, las EPS’S, las veedurías ciudadanas y demás actores del Sistema, evitando el reconocimiento de más de una UPC-S para un mismo afiliado. Mostrar Avances en depuración de fallecidos, multiafiliados, cargue FOSYGA, solución de glosas. Informar sobre avances en el proceso (cuántas glosas se levantaron, totales de resultados de cruces, etc.)

• Presentación de novedades NS por parte de la entidad territorial dentro de los términos establecidos (12º día hábil del mes) y envío de base de datos de régimen subsidiado el departamento.

Garantía del acceso a los servicios de salud

• Relacionar el envío de bases de datos de afiliados de la EPS a la red prestadora (IPS de todos los niveles, no solo a la E.S.E. local dentro de los 5 primeros días del mes)..

• Verificar la continuidad e integralidad en la atención en salud conforme a lo dispuesto en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. (verificar que no se estén poniendo barreras de acceso a los usuarios, que se estén prestando los servicios ininterrumpidamente, etc.)

• Atención a los afiliados desde la firma del formulario de afiliación.

• Atención de los servicios incluidos en plan de beneficios.

• Verificar la atención oportuna de las personas con enfermedades de alto costo (que las EPS tengan contratadas IPS para la atención de Cáncer, VIH, insuficiencia renal y demás patologías alto costo).

• Verificar que las EPS’S garanticen un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia de sus afiliados, tanto para los servicios del POS-S como para lo no contemplado en el POS-S (solicitarlo a cada EPS).

Red contratada para la prestación de servicios de salud

• Verificar que las EPS hayan entregado la relación de la red prestadora y copia de los contratos al municipio. Presentar resumen de la red prestadora contratada por cada EPS, indicando: No. Contrato, IPS, Nivel de atención, servicios contratados, vigencia del contrato.

• Evaluar y conceptuar

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