Normas

RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA N° 024 -2003-SEPS/CD

Lima, 28 de febrero de 2003

CONSIDERANDO:

Que, mediante Resolución de Superintendencia N° 022-98-SEPS/CD, de fecha 21 de julio de 1998, se aprobó el Reglamento para la atención de reclamos de los usuarios de las Entidades Prestadoras de Salud;

Que, en el transcurso de la vigencia de la citada norma se han constatado determinados aspectos de la misma que resulta necesario precisar y/o modificar, a fin de dotar a los asegurados de las Entidades Prestadoras de Salud de un instrumento jurídico que contemple mecanismos inspirados en los principios de celeridad, simplicidad y eficacia que garanticen la tutela de los asegurados que planteen reclamos ante las Entidades Prestadoras de Salud, así como quejas ante la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud;

Que, conforme a lo dispuesto en el inciso b) del artículo 8° del Reglamento de Organización y Funciones de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, aprobado mediante Resolución de Superintendencia N°029-2001-SEPS/CD, corresponde al Consejo Directivo aprobar los reglamentos y otras disposiciones de carácter general que sean de observancia obligatoria por el sistema;

Que, conforme a lo dispuesto en el inciso c) del artículo 10° del Reglamento de Organización y Funciones de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud corresponde al Superintendente velar por la correcta ejecución de los acuerdo del Consejo Directivo y expedir las Resoluciones que correspondan;

Estando a lo acordado por el Consejo Directivo formulada en Sesión No. 003-2003-SEPS de fecha 18 de febrero de 2003, con el voto unánime del pleno y con dispensa del trámite de aprobación del Acta;

RESUELVE:

Artículo 1°. – APROBAR el Reglamento para la Atención de los Reclamos de Usuarios de las Entidades Prestadoras de Salud, que consta de dos (2) Títulos, veinticinco (25) artículos y dos (2) anexos, cuyo texto forma parte de la presente Resolución.

Artículo 2°. – Dejar sin efecto la Resolución de Superintendencia N°022-98-SEPS/CD.

Artículo 3°.– La presente resolución entrará en vigencia a los 30 días calendario posteriores a su publicación.

Regístrese, comuníquese y publíquese.

César Augusto Donayre Cárdenas

Superintendente

REGLAMENTO PARA LA ATENCION DE LOS RECLAMOS DE USUARIOS DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

Título I Disposiciones generales

Definiciones

Artículo 1°.- Para la aplicación del presente Reglamento se entiende por:

a) EPS: Entidades Prestadoras de Salud.

b) SEPS: Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

c) Usuarios: Personas naturales, que en su condición de afiliados regulares, afiliados potestativos o derechohabientes de las EPS o afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, son beneficiarios de los servicios de salud y otras prestaciones brindadas por las entidades vinculadas a los Planes de Salud de las EPS.

d) Reclamo: Manifestación verbal o escrita por la cual un usuario se dirige a la EPS declarando algún incumplimiento o deficiencia en el servicio que ésta le brinda de acuerdo a lo estipulado en el plan de salud, convenio o contrato suscrito con la misma, así como deficiencias en la calidad de la atención; a fin de darle solución a través de la adopción de las medidas correctivas que permitan la subsanación o el resarcimiento del daño que se hubiera causado.

e) Queja: Manifestación verbal o escrita, por la cual un usuario se dirige directamente a la SEPS comunicando el incumplimiento de las obligaciones asumidas por su EPS, y/o el incumplimiento por la EPS de las obligaciones establecidas en el Manual de Procedimientos para la Atención de Reclamos de la EPS ; cuyo resultado, en el caso de que se declare fundada la queja, es la imposición de una sanción al infractor, cuando de acuerdo a lo dispuesto en el Reglamento de Infracciones y Sanciones de las EPS, así corresponda.

f) Investigación Sumaria: Conjunto de diligencias y actividades que debe realizar la EPS, en los plazos señalados en su Manual de Procedimientos de Atención de Reclamos, para conocer con mayor detalle los hechos materia de un reclamo. La investigación sumaria comprende: la presentación de planteamientos, pruebas, determinación de cuantía del reclamo y otros asuntos relacionados con el mismo.

Ámbito de aplicación

Artículo 2°.- El presente Reglamento establece las pautas mínimas y generales para el procedimiento de reclamo que las EPS deben facilitar a los usuarios.

Los usuarios del Sistema Complementario de Seguridad Social en Salud deberán seguir el procedimiento de reclamos que, conforme al presente Reglamento, establezca la EPS a la cual se encuentran afiliados.

El reclamo de un usuario debe ser solucionado en forma satisfactoria, oportuna y directa por la propia EPS.

Artículo 3°.- La EPS deberá contar con un Manual de Procedimientos para la atención de reclamos, el que deberá entregar a todos sus afiliados. Dicho Manual deberá contemplar como mínimo lo siguiente:

1. Todas las disposiciones que establezca la EPS para la tramitación de los reclamos de sus afiliados, las mismas que incluirán las pautas establecidas por el presente Reglamento, no pudiendo contemplar ninguna disposición que lo contravenga.

2. Descripción clara y detallada del procedimiento de reclamo, sus etapas, formalidades, requisitos y plazos, debiéndose adjuntar, asimismo, un flujograma del procedimiento de reclamo. No se podrá exigir a los usuarios mayores requisitos que los contemplados en el presente Reglamento.

3. Identificación de las vías de comunicación específicas a través de las cuales sus afiliados podrán formular sus reclamos de forma verbal o escrita ante la EPS, así como la mesa de partes, oficina o funcionario competente encargado de recibirlos en cada vía, mencionando sus responsabilidades y obligaciones que garanticen una eficiente atención de los reclamos.

4. Mención expresa del derecho de usuario de recurrir al Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, luego de haber agotado su reclamo ante la EPS, de no estar de acuerdo con lo resuelto en el mismo.

El sujeto del reclamo

Artículo 4°.- El

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