PAE ADULTO MAYOR

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE: R.M

EDAD: 87 años FECHA DE NACIMIENTO: 16-11-1925 SEXO: F x M

ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO UNION LIBRE DIVORCIADO VIUDO x

ESCOLARIDAD PRIMARIA x SECUNDARIA TECNICA UNIVERSIDAD

CAMA: FECHA : 02-05-13 RELIGION: Católica

DIRECCION: ASILO SAN VICENTE, TECATE

OCUPACION ACTUAL: NINGUNA

INGRESO FAMILIAR MENSUAL: DESCONOCIDA

MOTIVO DE SU INGRESO: Su ingreso al asilo fue debido a que sus hijos no podían cuidarla.

DIAGNOSTICO MEDICO: Hipertensión Arterial

TRATAMIENTO MEDICO PREVIO: Losartan

Meloxicam

ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ :

Varicela

ENFERMEDADES IMPORTANTES O CRONICAS: Hipertensión arterial y menciona tener cálculos renales lo cual no se menciona en su expediente clínico.

TRAUMATISMOS :

Refiere haber tenido fractura de 2 costillas (no recuerda hace cuánto tiempo fue)

INGRESOS A HOSPITAL ANTERIORES:

Cx de oído y Anemia severa recibió transfusión sanguínea

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES

Abuelo Paterno: Desconoce

Abuela Paterna: Desconoce

Abuelo Materno: Desconoce

Abuela Materna: Desconoce

Papa: No recuerda

Mama: Tumor en el estomago

Tíos: Desconoce

Tías: Desconoce

Hermanas: Desconoce

Hermanos: Hermano hemipléjico (vivo)

SOMATOMETRIA : PESO ----- TALLA -------- PERIMETRO ABDOMINAL -----

PRESION ARTERIAL: 130/70 mmHg FRECUENCIA CARDIACA: 75 x´

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 x´ TEMPERATURA: -----

DESTROSTIX: ------ LLENADO CAPILAR: 3 seg

GUÍA DE VALORACIÓN

V A L O R A C I O N D E L A S 1 4 N E C E S I D A D E S B Á S I C A S

VALORACIÓN DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de OXIGENACION Pte femenina de 87 años de edad, refiere nunca haber fumado. No presenta ningún problema respiratorio. En la auscultación presenta campos pulmonares limpios, no estertores ni sibilancias. No presenta secreciones. En los últimos meses no a presentado enfermedades respiratorias.

Necesidad de NUTRICVION E HIDRATACION Como 3 veces al día, DESAYUNO: café con leche, huevos revueltos, frijoles y tortillas. COMIDA: caldo de pollo con verduras, tortillas y un vaso de agua. CENA: café con leche y pan. Ingiere aproximadamente 800 ml de líquidos al día. Piel flexible y delgada con manchas seniles, uñas engrosadas pero libre de hongos. Pérdida de cabello no severa. Mucosa oral se encuentra semihidratada.

Necesidad de ELIMINACION Paciente orina aproximadamente 700 ml en 24 horas. Refiere defecar cada tercer y presenta dolor, padece de estreñimiento. Presenta incontinencia urinaria, debido a esto usa pañal. No presenta dolor ni ardor.

Necesidad de MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA Paciente la cual necesita andadera para deambulas, no puede flexionar bien las rodillas, refiere dolor el extremidades inferiores debido a varices. No realiza ejercicios. Permanece sentada por 12 horas y acostada por 12 horas. Mantiene una mala postura debido a la andadera para deambular y los sillones de la estancia no son los adecuados.

Necesidad de DESCANSO Y SUEÑO Paciente que duerme 10 horas diaria, no presenta insomnio, no presenta ojeras. Por lo regular en las tardes se recuesta por una o dos horas para descansar sus piernas.

Necesidad de USAR PRENDAS ADECUADAS La paciente utiliza ropa holgada, nada ajustado. Tiene ropa para temporadas de frio y de calor. Requiere de panal todo el día. Para vestirse ocupa de ayuda.

Necesidad de TERMORREGULACION Su temperatura se encuentra afectada ya que por corrientes de aire fuerte o temperaturas no muy bajas las percibe más que una persona joven. No se puede exponer a cambios bruscos de temperatura ya que le pueden ocasionar problemas respiratorios por la edad.

Necesidad de HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL Pte que requiere más supervisión para cuidar su piel ya que es más delgada y puede presentar heridas, y pueden complicarse con más facilidad. Baño dos veces a la semana, lo cual es deficiente.

Necesidad de EVITAR LOS PELIGROS

De acuerdo a la acilo donde evita, esta acondicionado para la estancia de personas de la tercera edad. No ay objetos fuera de su lugar. El lugar es amplio para deambular libremente. Presenta riesgo de caídas ya que presenta dolor en miembros inferiores y su marcha es lenta.

Necesidad de COMUNICACIÓN

Paciente que no presenta ningún problema para comunicarse, su habla e sclara y audición aun no presenta problemas. No se comunica mucho con los demás ancianos que habitan en el asilo.

Necesidad de VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES

Pte católica, asistía a la iglesia, pero ya no ase desde que vive en el asilo. Sus creencias no interfieren en tratamiento médico.

Necesidad de TRABAJAR Y REALIZARSE

Trabajo cuando era joven, ahora ya no trabaja. Tejía antes, pero por problemas de visión ya no lo realiza.

Necesidad de PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Le gusta salir a tomar el sol, en ocasiones participa en actividades recreativas. En el asilo requiere de más actividades recreativas

Necesidad de APRENDIZAJE

Paciente que por la edad le cuesta retener ciertas cosas y no recuerda muchas cosas de su pasado. Su capacidad de aprendizaje se encuentra deteriorada por la edad. Si puede aprender nuevas cosas pero es mas lento.

VALORACION CEFALOCAUDAL

CABEZA Y CARA: Cabeza: simétrica, redonda, guarda relación con el cuerpo. Cuero cabelludo: limpio, sin lesiones. Cabello: presenta canicie fisiológica o de senescencia, corto, chino y limpio. Cara: piel un poco seca, tes blanca, arrugas y manchas de sol.

OJOS: Cafés obscuros, pequeños y hundidos. Perdida de la vista del ojo izquierdo después de una cirugía. Utiliza lentes. Membrana de los parpados un poco pálidos y húmedos. Esclera: blanca. Presenta desecho en las mañana, no irritación. Buen reflejo pupilar a la luz.

OREJAS: Simétricas. El tamaño es un poco grande. No presenta secreciones externas. Le realizaron una cirugia del oido izquierdo, para que recuperara la audicion

NARIZ: Nariz grande y recta. No

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