Pae De Pediatria

Piso: 4º D

CAMA: 4

Habitación: 1

Identificación del paciente

Apellido y nombre: N

Numero de historia clínica: 1125954

Edad: 7 meses

Sexo: Femenino

Dirección: villa Tesei

Grupo Familiar: Madre, tía, abuela, abuelo.

Obra Social: --

Internación: 15/5/2008

Valoración: 17/5/2008

Procedencia: Su domicilio

Fuente de información: abuela y H.C.

Ingreso

Paciente ingresa por EMA al hospital Alejandro Posadas el día 15/5/2008 a las 23 hs.

• Motivo de consulta: dificultad respiratoria de 24 hs de evolución más fiebre. Según refiere la abuela con fiebre y agitación.

• Motivo de ingreso: dificultad respiratoria + hipoxemia. Bronquiolitis: V.S.R+ Según se costata Fc:180x´, Fr 64x´, afebril,con puntaje Store de Tal 9 saturación de oxigeno 89-90%. Se realiza serie de salbutamos+ prednisona.

• Motivo actual del paciente: la paciente se encuentra en su cuna, acompañada de su abuela, con abundante secreciones, con agitación, disnea, taquipnea, febril con tº axilar 38ºC

Plan terapéutico

-CSV

-peso diario

-prednisona

-ranitina

-salbutamol 2 puff cada 3 hs

-ibuprofeno 90 mg si es+ de 38ºC

Laboratorio

To,35

Hb:11,5

Plaquetas 301000

GR 15500

Pcr: 1,7

Rx de tórax: infiltrado difuso en vértice derecho

Como se trata de una bronquiolitis grave con insuficiencia respiratoria hipercápnica, el analisis de gases en sangre es imprescindible para determinar conducta terapéutica y la oxímetria de pulso no lo remplaza; la determinación de Hb. Permite evaluar la capacidad de transporte y el contenido arterial de oxígeno.

Antecedentes

Antecedentes familiares:

- Su madre de 22 años de edad tiene esquizofrenia actualmente no medicada.

- Su padre: ausente

- La paciente se encuentra con su abuela y abuelo.

Antecedentes Personales:

Su abuela refiere que la paciente tuvo 2 episodios de bronquiolitis.

Embarazo controlado: no

Inmunizado: no

Tiempo de gestación: 9 meses.

Complicaciones maternas: esquizofrenia materna no medicada actualmente.

Parto: vía de parto: cesárea: institucional: si

Peso al nacimiento: no recuerda

Llanto inmediato: si

Eliminación de meconio: menor a 24 hs

Caída de cordón: 7 días

Internación en TIN: si por convulsiones focalizada en miembro superior izquierdo según refiere la abuela.

Lactancia materna: no por problemas maternos

Lactancia artificial: si

Antecedentes inmunitarios

BCG: Si

Cuádruple: si

Triple viral: -

Sabin: si

Hepatitis A: -

Hepatitis B: si

Antisamponosa:-

Inspección cefalocaudal

Piel: Color blanca, normohidratada, higiene conservada.

Cabeza, cráneo y cuero cabelludo: Simétrico, normocefálica, con forma oval, no presenta herida, higiene conservada.

Cabello: corto escasa cantidad, color castaño claro, sin parásitos.

Cara: simétrica, ovalada, pocos vellos en cejas.

Ojos: pupilas reactivas, Marrones, parpados simétricos, buena hidratación ocular.

Nariz: narinas semipermeables congestionadas, con oxigeno por cánula nasal, tamaño chico, simétrico, tabique recto, mucosas humedecidas, higiene conservada, muchas secreciones.

Boca: mucosa húmeda, rosada, presente buena higiene bucal, labios simétricos, buena hidratación, no presenta lesiones en encías.

Oídos/ orejas: Simétricas, higiene conservada.

Cuello: Mediano, simétrico, realiza movimientos flexo extensión y rotación.

Tórax: simétrico, completo, centrado, partes óseas y blandas sin particularidades, no presenta lesiones.

Abdomen: blando, depresible,

Extremidades superiores: simetría en brazos y manos, vello escaso, higiene conservada, realiza movimientos de circundución y rotación. Con la totalidad de los dedos y las manos.

Miembros inferiores: simétricos, higiene conservada, presenta la totalidad de los dedos de los pies. Realiza movimientos.

Valoración por necesidades básicas

Respiración

Frecuencia: 64x´

Ritmo: irregular

Amplitud: buena

Expiración toráxico: asimétrico

Cianosis: no

Expectoración: no

Ruidos respiratorios: si: sibilancia y crepitantes en ambos campos pulmonares.

Saturación de oxigeno: 89-90%

Administración de oxigeno: si, por cánula nasal con flujo de 6 l/min

El pte presenta esfuerzo al respirar, secreciones, tos de timbre agudo con sensación, se ausculta escuchando ruidos de sibilancias y crepitantes, presenta abundante secreciones por nariz y boca, se encuentra en estado de agitación.

Estado cardiovascular

Pulso apical: si

Frecuencia: 174 x´

Ritmo: irregular

Temperatura

Axilar: 38ºC

El pte se encuentra febril con problemas para mantener su temperatura corporal. Se observa al pte con ropa liviana, sudorosa y con medios físicos sobre su cabeza.

Movilización

Se observa a la paciente acostada en posición semifowler en su cuna. Debido a su enfermedad realiza pocos movimientos acordes a su edad, se la ve debilitada y con pocas ganas de jugar o moverse.

Alimentación y bebida

Talla aproximada: 66cm

Peso al ingreso: 7,600 Kg

Peso actual: 7,500 Kg

Hábitos dietéticos: lactancia artificial dada por el hospital.

A pesar de su estado de congestión el bebé se alimenta tomando casi todo su biberón.

En cuanto a los tipos de alimentos

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