Proceso de atencion enfermeria.

COLEGIO “ MARIE CURIE”

VALORACION PEDIATRICA

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a paciente escolar llamado José Guillermo Duarte León  con Miopía y Astigmatismo colaborando con su familia en el completo bienestar fundamentado en la teoría de Virginia Henderson

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

>Realizar exámenes físicos utilizando el método clínico.

>Criterio de valoración según patrones funcionales de salud.

>Identificar las necesidades y  problemas del paciente.

>Aplicar el plan de atención de enfermería (PAE)

HISTORIA CLINICA

Nombre: José Guillermo

Grado 4 Grupo B Escuela primaria

Género: (M) (F) Fecha de nacimiento 1/03/2005 Edad 9   a 7   /12

Dirección: Calle Real de Oporto

Nombre de la Madre Lourdes      

Nombre del padre  Germán        

VALORACIÓN

1.- Oxigenación.

En la auscultación presenta frecuencia respiratoria de 26x”. Frecuencia Cardiaca de 104 latidos x”.

A la exploración coloración de tegumentos sonrrosado, llenado capilar adecuado 2”.

Fosas nasales con secreción trasparente, hialina y escasa.

Campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de estertores ni sibilancias.

2.- Nutrición.

Peso real promedio de 31 kilogramos, percentila en la que se ubica es 32 promedio.

Talla real 1.38 mts promedio, percentila en que se encuentra 54 promedio.

Circunferencia media de brazo es de 21 cm se encuentra dentro del promedio.

Refiere que desayuna diario y se registra que lleva lunch del dia a la escuela.

3.- Hidratación.

Presenta mucosas orales hidratadas hay presencia de saliva.

Tipo de líquidos que ingiere en  el día: agua que ingiere de tipo natural o simple, también manifiesta que en ocasiones toma agua de sabor, preparada en casa con frutas.

4.- Eliminación.

Se auscultan ruidos peristálticos, presentes con ruidos con dirección y movimiento.

Frecuencia de eliminación intestinal manifiesta que una vez al día evacua, tiene control vesical

Si, manifiesta que no tiene dolor o molestias al orinar, se identifica el material de de su ropa interior y la clasifica que es de algodón , el vaciamiento de vejiga, la registra como va a eliminar después de sentir el deseo.

5.- Movimiento y Postura.

Marcha, se le indico al niño que caminara sobre una superficie plana y sin zapatos y sin calcetas para registrar presencia de alteración o molestia al caminar: sin alteración,  marcha armónica; claudicante.

Huella plantar: del pie derecho normal, izquierdo normal.

Eje de pisada: normal en ambos pies, desgaste de calzado pisada de calzado normal

Postura simetrica normal, columna normal.

6.- Descanso y Sueño.

Manifiesta que duerme de 9-12 horas de sueño, que duerme con facilidad, después de que se acuesta no tarda en dormir, también manifiesta que acostumbra  una siesta al dia alrededor de las tres de la tarde. Refiere que no presenta pesadillas al dormir.

7.- Vestido.

Refiere que usa ropa adecuada al clima y la hora del día.

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