Psiquiatria

EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIATRICO

NORMAS BASICAS

• El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez;

• El Expediente Clínico Psiquiátrico debe ser llenado por el Médico

• El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá actualizarse en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese después de un mes;

• El Expediente Clínico Psiquiátrico es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años, contados a partir de la última fecha del acto médico registrado. Los formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico deberán colocarse en el orden como se indican en este instructivo, con el propósito de estandarizar los archivos clínicos de las unidades médicas del Instituto, facilitar su ubicación y localización y permitir una mejor y ágil supervisión y aplicación de la normatividad;

• El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos establecidos en el presente documento, en forma ética y profesional Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente;

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias

• Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado;

• En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, para arbitraje médico;

• El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos,de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico;

• Los formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico, deberán ser llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar números arábigos;

• El Consentimiento Informado deberá estar firmado porla persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre e la persona que autoriza el tratamiento responsable legal.

• El expediente clínico se integrara Atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa, urgencias y hospitalización.

• Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios, se podrá contar además con: sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atención integral del paciente;

• En caso de que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, deberá existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.

• Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones médicas y notas de egreso, sólo serán consideradas en los servicios de urgencias y hospitalización, y serán identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.

• Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal, se deberá utilizar el formato “Certificado de Muerte Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal.

CONSULTA EXTERNA

• Notas de evolución:

• Historia clinica psiquiátrica.

• Nota de interconsulta.

• Nota de referencia/traslado

• Solicitud de laboratorio

• Solicitud de estudios de gabinete

1.Notas de evolución:

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:

a) Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones).

b) Signos vitales.

c) Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

d) Diiagnostico

e) Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad

En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.

2. Historia clinica psiquiatrica.

Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el

orden siguiente:

• Interrogatorio.− Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex−fumador, ex−alcohólico y ex−adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;

• Exploración física.− Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura,tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,miembros y genitales;

• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;

• Terapéutica empleada y resultados obtenidos,

• Diagnósticos o problemas clínicos.

3. Nota de interconsulta.

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.

La elabora el médico consultado, y deberá contar con:

a) Criterios diagnósticos;

b) Plan de estudios;

c) Sugerencias diagnósticas y tratamiento.

4. Nota de referencia/traslado

De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de:

a) Establecimiento que envía;

b) Resumen clínico, que incluirá como mínimo:

1. Motivo de envío.

2. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)

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