“ROMULO GALLEGOS”.

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL[pic 1]

“ROMULO GALLEGOS”

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA

ENFERMERÍA BASICA

HISTORIA DE ENFERMERIA

1. Datos de Identificación:

Nombres y Apellidos: MANUEL MACHUCA. Lugar de Nacimiento: VALLE DE LA PASCUA Fecha: 29/06/1987 Edad: 29 AÑOS Estado Civil: SOLTERO

Dirección: VALLE DE LA PASCUA C/ NICARAGUA.

Teléfono: 0414 452 30 49 Grado de Instrucción BACHILLER.

Profesión U Oficio ALBAÑIL.

Fecha de Ingreso: 28 DE OCTUBRE Servicio: CIRUGÍA. Cama: 16

1. Motivo de Ingreso: ________________________________________________________________________________

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1. Diagnóstico Médico: QUEMADURA POR ELECTRICIDAD DE MAS DEL 10% DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL DE 2DO Y 3ER GRADO.

1. Antecedentes Personales:

Varicela X Sarampión: X Tosferina: X Parotiditis: X  Difteria: X Paludismo: X  TBC: X 

Alergias: ASMA. 

Especifique: POCOS EPISODIOS DE ASMA.

Quirúrgicos: AMPUTACION. Especifique: TERCIOS DISTALES EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.

Patologías Respiratorias ASMA Especifique: __________________________________________ ETS X Especifique: X Otras Patologías: _____________________.

1. Antecedentes Familiares:

      Patología                                                                                      Parentesco

Alergias:                                      

Artritis:

Asma:

Cardiovasculares:                                                                            PADRE I.M (hace 8 meses)

Diabetes:                                                                                           ABUELO.

Enf. Renales

Neuromentales

ETS:

TBC.

Otras.

        EXAMEN FUNCIONAL DATOS SUBJETIVOS

1. Conocimiento y Mantenimiento de la Salud:

¿Cómo percibe su estado de salud? BIEN ¿Se considera "sano", "enfermo"? SANO ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos? NO Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma: NO bebe alcohol en exceso: NO consume drogas, cuál?: NO ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad, cuáles? ALIMENTACION SANA Y BALANCEADA.

¿Realiza acciones preventivas apropiadas para el sexo, cuáles?: PRESERVATIVOS. ¿Se vacuna?: SI ¿realiza autoexploraciones mamarias? NO ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico hace cuánto tiempo? (LABORAL) 28 DE OCTUBRE.

¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios? SI ¿Es alérgico a alguna sustancia. Cuál? NO.

¿Ha tenido ingresos hospitalarios, cuando, porque? 28 DE OCTUBRE. ACCIDENTE LABORAL.

1. Nutricional Metabólico:

Alimentación diaria: MUY COMPLETA. DESAYUNO – ALMUERZO – CENA. 

Líquidos ingeridos VARIA, ENTRE JUGOS – AGUA – BEBIDAS GASEOSAS (4 LTS AL DIA) Uso de sal: POCO.

Métodos de cocinar de preferencia: ASADO – HERVIDO.

Consumo de café o Té NO Cantidad: NINGUNA.

¿Ingiere suplementos vitamínicos?: SI ¿Cuáles?: VITAMINAS A, E, C, ACIDO FOLICO.

Peso: 95 Talla: 1,70 Perdido peso últimamente: APARENTEMENTE Cuanto SIN CALCULAR.

Como: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.  Ha tenido Pérdida o ganancia de apetito: NO.

Nauseas: NO Dentadura: COMPLETA. Observaciones: __________________________________

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1. Eliminación:

Intestinal: FRECUENCIA DE 1 DEPOSICION POR DIA, CONSISTENCIA FIRME.

Problemas para evacuar: ESTREÑIMIENTOS. Frecuencia de evacuación: UNA DEPOSICION POR DIA. Ayuda: SI.

¿Cuál? SILLA DE RUEDAS. AYUDA HUMANA.

Vesical: SONDA DE FOLEY

Problema para orinar: SI Frecuencia de las micciones: INDECIFRABLE. Ayuda: SI

¿Cuál?: SONDA DE FOLEY

¿Cómo es la sudoración: excesiva, con fuerte olor?: NORMAL. SIN OLORES FUERTES.

1. Actividad y Ejercicio:

Actividades diarias y normales: TRABAJAR.

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