SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL AMBARAZO

Hemorragia en la segunda mitad del embarazo

Placenta previa: La placenta que se inserta en el segmento uterino en el tercer trimestre de gestación y cubre o esta próxima al orificio cervical interno

Etiología: Puede ser multifactorial, edad avanzada (35 años), multiparidad, tumores uterinos, cicatrices uterinas e historia de abortos previos y posiblemente fumadoras

Clasificación: Se presentan diferentes variedades de placenta previa que se distinguen por su grado de relación con el orificio cervical interno en condiciones basales y posición anatómica. Placenta previa marginal: Cuando la implantación placentaria llega a estar al margen del Orificio Cervical Interno inferior a 2cm pero no llega a rebasarlo. Placenta previa parcial: la placenta se encuentra a nivel del OCI pero no esta en relación con el OCI. Placenta previa total: Cuando hay una oclusión total del OCI.

Cuadro clínico: Es asintomática, Hemorragia vaginal que no se acompaña de dolor, no hay alteraciones en la contractilidad uterina. Generalmente sin antecedentes de traumatismos

Exploración física: Debe de existir una dilatación cervical mínima y ausencia de tapón mucoso, la metrorragia es de color rojo vivo de aparición súbita y no siempre relacionada con esfuerzo, el sangrado puede ser secundario a la rotura de membranas amnióticas.

Diagnostico: Para la confirmación de diagnóstico es necesario la ecografía primero vía abdominal y luego vía transvaginal, la especuloscopia está recomendada ante sangrados leves para descartar sangrados de origen cervical

Diagnóstico diferencial: Lesiones asociadas (pólipos, cervicitis o ectopia cervical), desprendimiento prematuro de placenta.

Tratamiento: Debe de estar orientado en: prevenir choque hipovolémico, prevenir un parto pretermino y lograr las mejores condiciones para el producto. Si se trata de un embarazo a término se debe de interrumpir el embarazo con una cesárea. Si el producto es menor de 37 semanas la cesárea dependerá de la severidad de la hemorragia.

Desprendimiento prematuro de placenta: Se define como la separación parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina, ocurriendo esto antes de la expulsión fetal.

Factores de riesgo: Edad mayor de 35 años, multiparidad, tabaquismo (efectos vasoconstrictores que causan hipoperfusión placentaria), uso de cocaína (Producen vasoconstricción, isquemia y alteración de la integridad vascular), sobre distención uterina, enfermedades hipertensivas del embarazo (riesgo cinco veces mayor de desprendimiento grave en comparación con las mujeres normotensas), colagenopatias, ruptura prematura de membranas, malformaciones y tumores uterinos, antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior o de traumatismo abdominal y trombofilias.

Etiología: Ocurre debido a la ruptura de los vasos maternos en la decidua basal, donde se interconectan con las vellosidades de anclaje de la placenta.

Cuadro Clínico: Sangrado vaginal (puede variar de leve y clínicamente insignificante a grave que amenaza la vida de la paciente) dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar, contracciones uterinas hipertónicas y patrón anormal de la frecuencia cardiaca fetal.

Diagnostico: Principalmente es clínico a la exploración física: hipertonía del útero y la elevada frecuencia de las contracciones al tacto vaginal se detecta el cuello uterino parcialmente dilatado con membranas integras en algunas ocasiones. Hallazgos de laboratorio valores iniciales de fibrinógeno <200mg/dl tiene un valor predictivo positivo de 100% los niveles >400mg/dl tiene valor predictivo negativo del 79%. La ecografía es útil para identificar un hematoma retroplacentario que es el hallazgo ecográfico clásico del desprendimiento placentario.

Diagnostico diferencial: Placenta previa, rotura uterina, hematoma subcorial.

Tratamiento: Estabilizar a la paciente, el tratamiento específico se obtendrá con forme se presente cada caso. Muerte fetal: la prioridad es minimizar la morbi-mortalidad materna, siendo parto vaginal como la mejor elección., el parto de cesaría será mejor opción cuando se requiera el control rápido de la hemorragia. Desprendimiento en cualquier edad gestacional: Hay que finalizar el embarazo a cualquier edad gestacional.

Ruptura uterina: Se define como la completa separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal y requiere de una cesárea de emergencia o de una lapatotomía.

Etiología: La rotura uterina es más común en la multípara que en la primípara, La causa determinante de la rotura uterina es la contracción del útero, que exagerada y continua, puede llegar a vencer la resistencia antes de la salida del producto.

Factores de riego: Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas previas malformaciones uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos, trabajo de parto prolongado, utilización de maniobra de Kristeller, antecedentes de infecciones uterinas y adenomiosis

Clasificación: Se clasifica de acuerdo con su extensión y con su profundidad. En cuanto a su extensión, será parcial si comprende una sola porción, ya sea el segmento inferior o el cuerpo uterino y será total si abarca ambas porciones. En cuanto a su profundidad, será incompleta cuando interese las capas mucosa y muscular de la matriz, respetando la serosa peritoneal y será completa si al interesar el peritoneo pone en comunicación la cavidad uterina con la cavidad abdominal. Es más frecuente la rotura a nivel de la porción segmentaria del útero.

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