Tuberculosis Pulmonar

TUBERCULOSIS PULMONAR

Definición

Es una enfermedad infecciosa crónica, que afecta principalmente el parénquima pulmonar. Puede transmitirse a otras partes del cuerpo, incluyendo meninges, riñones, huesos y ganglios linfáticos. Esta enfermedad es causada por, Mycobacterium tuberculosis.

M. tuberculosis es un bacilo aeróbico, en forma de bastón delgado, acido- alcohol resistente que se desarrolla lentamente, tiene una capsula externa cérea, que aumenta su resistencia a la destrucción y es sensible al calor y luz ultravioleta. En ocasiones se ha relacionado a Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum. Mycobacterium microti y Mycobacterium avium.

Epidemiología

Es una enfermedad infecciosa crónica, de incidencia creciente a nivel mundial. Se estiman 8.8. millones de casos nuevos, 13% de ello coinfectados con VHI, una incidencia promedio a nivel global de 128/100 000 pacientes/año. Asimismo, se contemplan 1.5 millones de muertes por tuberculosis en el año 2010 (Global tuberculosis WHO Report 2012).

El principal agente causal de la tuberculosis en el humano en M. tuberculosis. En el ganado bovino, el agente causal es M. bovis, y en menor proporción, M caprae. La transmisión zoonótica de estos patógenos ocurre principalmente por el contacto estrecho con el ganado y el consumo de productos de estos animales, tales como leche no pasteurizada. Se han sugerido factores genéticos y ambientales como causa del desarrollo de la enfermedad. La incidencia de tuberculosis pulmonar en México es 14.27 casos/100 000 personas. (2011)

CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX:

Esta clasificación se describe por historia de exposición, infección y enfermedad:

Clase 0: Sin exposición a la tuberculosis, no infectado.

Clase 1: Exposición a la tuberculosis, sin evidencia de infección, respuesta a la prueba de tuberculina (PPD) negativa.

Clase 2: Infección tuberculosa latente, no enfermedad, reacción positiva a la prueba de tuberculina. Estudio clínico, bacteriológico y radiológico negativo.

Clase 3: Tuberculosis clínicamente activa. Esta clase incluye a todos los pacientes con tuberculosis clínicamente activa cuyos procedimientos diagnósticos han sido completados.

Clase 4: Tuberculosis clínicamente no activa. Historia de episodios previos de tuberculosis o hallazgos radiográficos anormales estables en una persona con una reacción positiva a la prueba de tuberculina, estudios bacteriológicos negativos.

Clase 5: Sospecha de tuberculosis (diagnóstico pendiente): es cuando en una persona se considera el diagnóstico de tuberculosis. No debe permanecer en esta clase por más de 3 meses.

Transmisión

Se transmite a través de los núcleos de las gotículas, transportadas por el aire cuando la persona infectada tose, estornuda, habla (por lo regular de 1-5µ de dm). Las más grandes no sobreviven debido a la presión de aire y el cambio de oxígeno, en tanto que las pequeñas gotículas quedan suspendidas en el aire durante varias horas. La infección se produce cuando el huésped susceptible inhala el aire que contiene el núcleo de las gotículas, la partícula contaminada evita las defensas normales de la vía respiratoria alta y llega a los alveolos.

Factores de riesgo

Contacto cercano con alguien que tiene tuberculosis activa. La inhalación de partículas expulsadas por una persona infectada y transmitidas por el aire es proporcional a la cantidad de tiempo que se convivió en el mismo espacio aéreo con el enfermo la proximidad de este y el grado de ventilación.

Estado inmunodeficiente (p. ej., personas con VIH, cáncer, órganos trasplantados y tratamientos prolongados con dosis altas de corticoesteroides.

Cualquier persona sin atención a la salud adecuada (indígenas, indigentes y minorías)

Enfermedades existentes o tratamientos especiales (p. ej. DM, IRC, desnutrición, neoplasias selectas, hemodiálisis u órganos trasplantados)

Emigración a países con alta prevalencia de tuberculosis( sureste de Asia, África, América Latina, Caribe)

Habitar en viviendas de mala calidad y en condiciones de hacinamiento

Ser un trabajador de atención a la salud que realiza actividades de alto riesgo.

Fisiopatología

M. tuberculosis es una bacteria aerobia en forma de bastón, que se disemina a través de los núcleos de las gotículas desde una persona infectadas un huésped susceptible. Los núcleos de las gotículas son pequeñas gotas de secreciones respiratorias, que se extienden por la tos, los estornudos o la conversación. Cuando se secan, pueden quedar suspendidas en el aire durante varias horas. La mayor parte de los bacilos inhalados quedan atrapados en las vías aéreas altas, pero los que llegan a las vías aéreas distales se implantan en los bronquiolos respiratorios y los alveolos. Es raro que estos bacilos tuberculosos se multipliquen de forma incontrolada y produzcan una tuberculosis primaria. En la mayor parte de los casos, los macrófagos alveolares activados ingieren estos bacilos, que pueden ser destruidos; sin embargo, las características propias del bacilo determinan que resistencia a la destrucción por el macrófago y el bacilo se multiplica dentro de estas células, a las que al final destruye.

Los macrófagos liberan diversos factores quimiotácticos a la corriente sanguínea. Los neutrófilos y los macrófagos no activados son atraídos hacia el lugar. Estas células fagocitarias ingieren los bacilos tuberculosos liberados por los macrófagos lisados.

Tras varias semanas la respuesta de hipersensibilidad tardía frente a los antígenos bacterianos destruye mucho de los macrófagos. De forma simultánea, una respuesta inmunitaria medida por células, activa más macrófagos, que ingieren y destruyen los bacilos. El tejido granulomatoso que rodea a la lesión puede erosionar un bronquio y transformarse en una cavidad rellena de aire. Dentro de esta cavidad los bacilos se multiplican y se extiende hacia las vías aéreas y el entorno a través del esputo infectado. Los bacilos también se diseminan a través de la sangre y dentro de los macrófagos hacia los ganglios linfáticos regionales y desde ellos a muchos tejidos y órganos. La mayor parte de las lesiones se calcifican y se pueden ver en la radiografía. Estas lesiones se pueden permanecer durante un año o más (en algunos casos, muchos años) antes de reactivarse para dar lugar a la tuberculosis secundaria o reactivada.

Cuadro clínico

Los síntomas pueden ser lo suficiente mente intensos para motivar la preocupación del enfermo y hacerlo concurrir al médico. La mayoría presenta un cuadro clínico sugestivo de la enferme dad. Algunas de las formas clínicas de comienzo de la enfermedad suelen ser:

Tos crónica debido al habito de fumar

Tos que progresa de seca a húmeda

Dolor torácico, disnea y febrícula con pérdida de peso

En infecciones primarias no suele haber síntomas

Fatiga, anemia y escalofríos

Diaforesis nocturnas

Complicaciones

Insuficiencia respiratoria

Hemoptisis

Neumonía tuberculosa

Empiema

Tuberculosis gastrointestinal

Atelectasia

Neumotórax

Meningitis tuberculosa

Diagnóstico

Revisar los antecedentes y factores de riesgo.

Resultados del examen físico conforme a las manifestaciones clínicas anteriores: Disnea y en la enfermedad avanzada se presenta roncus a la auscultación (ruidos parecidos a ronquidos, ocurren cuando el aire queda obstruido a través de las grandes vías respiratorias); crepitaciones (se escuchan principalmente en la inspiración, porque el aire se encuentra obstruido por líquidos, congestiones o secreciones) y matidez apical.

Pruebas diagnósticas como:

a) Prueba cutánea de tuberculina, si el resultado es positivo, las pruebas futuras serán positivas.

b) Prueba de Mantoux (prueba estándar para tuberculosis); se aplica vía ID .1ml de derivado proteínica purificado de tuberculina (PPD), cuando la pápula sigue elevada mayor de 10mm después de 48-72hrs, se considera como indicación casi segura de tuberculosis, cuando el área abarca ms de 15mm en el mismo lapso de tiempo significa positivo en todos los casos.

Radiografía de tórax, no es definitiva pero los infiltrados con calcificación en los lóbulos superiores de los pulmones sugieren tuberculosis.

Cultivos de esputo principalmente o también puede ser de orina, o lavados gástricos.

El esputo espectorado es el punto de inicio para el diagnóstico. Deben ser colectados 3 muestras en días separados pero consecutivos en horario matutino (se ha comprobado que es el lapso donde existe una mayor carga de bacilos)

Baciloscopia: Prueba principal para el diagnóstico de la Tuberculosis Pulmonar. El hallazgo de bacilos acido alcohol-resistentes (BAAR) en extensiones teñidas y examinadas al microscopio, es la primer evidencia de la presencia de microbacterias en una muestra clínica. Existen varias técnicas de tinción para identificar el bacilo de la tuberculosis:

• Procedimiento de Carbon Fushina o Tincion de Ziehl-Neelsen. Después del teñido, el esputo es examinado bajo un microscopio equipado con lente ocular 10x. Las bacterias se observan con forma de bastoncillos de una coloración rosa-rojo en un fondo azul de metileno como contra tinción, fluorescente

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