Valoracion De Cancer De Mamas

VALORACIÓN

Nombre: nn

Sexo: Mujer.

Edad: 78 años.

Estado civil: Casada.

Situación social: Vive con su marido.

Nivel Educacional: Educación básica.

Fecha ingreso: 23/09/2014

Fecha valoración: 24/09/2014

Contacto: Familia (hijo)

Teléfono: 91 999 99 99

SITUACIÓN ACTUAL

Motivo del Ingreso

23/09/2014: La paciente acude a urgencias, acompañada de su hijo, por empeoramiento progresivo de dolor abdominal generalizado tipo continuo que mejora parcialmente con la deposición, acompañado de al menos 4 deposiciones al día, blandas de color anaranjado, de 8 días de evolución. Presenta febrícula y refiere “retortijones” al hacer deposición, así como intolerancia digestiva y sensación nauseosa con algún vómito no patológico en la última semana. Niega clínica miccional.

Diagnóstico Médico

Carcinoma de mama.

Émesis + Diarrea

HISTORIA CLÍNICA

Alergias

No Alergias Medicamentosas Conocidas

Antecedentes Personales

Hipertensión Arterial (HTA) en tratamiento.

Insuficiencia respiratoria desde hace un año, en seguimiento por neumología.

Antecedentes Oncológicos Ene-1993: Cáncer de mama lobulillar de alto grado T1N0Mx. Tratado con Mastectomía

Jun-1997: Metástasis cutánea sobre cicatriz de mastectomía.Oct-2005: Cáncer de endometrio. Tratado con histerectomía total con doble

anexectomía.

Sep-2012: Afectación hepática y adenopática, por metástasis del cáncer de

Mama.

Antecedentes Familiares

Cardiopatía: padre fallecido a los 74 años por infarto agudo de miocardio.

Cáncer: un hermano fallecido a los 75 años por cáncer de colon.

Tratamiento Médico Habitual (antes del ingreso)

Paracetamol 1 gr. Vía oral (1-1-1-1).

Seguril® (furosemida) 40 mgr. Vía oral (1-0-0).

Ventolin® (salbutamol) 100 mcg. Vía inhalatoria (si precisa).

Enalapril 20 mg. Vía oral (1-0-0).

Eprex® (Epoetina alfa) 4000 UI/ 0,4 ml. Vía subcutánea (semanal).

Sevredol® (sulfato de morfina) 10 mg. Vía oral (si precisa)

ENTREVISTA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

Patrón 1: Percepción – Control de la Salud

Percepción de la salud: La paciente refiere llevar muchos años de constantes ingresos y tratamientos para atajar la evolución de la neoplasia diagnosticada. Desde que le practicaron la mastectomía y comenzó con los tratamientos farmacológicos, tuvo que dejar su trabajo como modista.

Cumplimiento del régimen terapéutico: Refiere seguir sin problemas las indicaciones de su médico, con buena adherencia a los tratamientos prescritos y revisiones médicas. Señala que no ha recibido recomendaciones relativas al ejercicio físico de prevención de linfedema, mostrando interés al respecto.Accidentes o caídas: indica que nunca ha tenido accidentes, ni caídas.Consumo de alcohol o estimulantes: No consume alcohol ni ningún tipo de estimulante. No fuma.

Patrón 2: Nutricional – Metabólico

Dieta habitual: hasta que comenzó con el cuadro de dolor abdominal y diarreas que provocó su ingreso hospitalario, la paciente realizaba 4 comidas diarias sin ningún tipo de restricción, con un consumo equilibrado de frutas, verduras y productos lácteos. Indica que tenía poco apetito y complementaba su dieta con batidos hiperproteicos (Meritene®). Nunca ha seguido ningún tipo de dieta especial. Dieta actual: desde 8 días antes de su ingreso, todos los alimentos que consumía le sentaban mal, provocándole “fuertes retortijones”, deposiciones blandas o diarreicas y en algunas ocasiones náuseas con vómito. En el momento actual refiere pérdida total de apetito y mantiene dieta absoluta tras haber intentado sin éxito iniciar la tolerancia a líquidos el día anterior.

Ingesta de líquidos: La paciente refiere beber habitualmente unos 5 vasos de líquido al día. Variaciones de peso: En los dos últimos meses ha perdido cerca de 5 kg de peso.Problemas digestivos: Aparte del cuadro actual de intolerancia digestiva, la paciente no presenta problemas adicionales. Sin trastornos de deglución y ni de masticación.

Problemas dentales: La paciente señala que tiene una muela picada. Los

médicos aconsejan que no se actúe sobre ella hasta que finalice el tratamientom quimioterápico que está siguiendo. Hasta el momento no le ha provocado dolor ni

molestias.

Marcadores nutricionales:

Peso: 72,4 kg

IMC: (peso/talla2) = 29,48  Sobre peso.

Temperatura: 36,7°C.

Estado de piel:

Piel medianamente hidratada y perfundida. Color pálido.

Palpación abdominal: abdomen blando, no doloroso.

Patrón 3: Eliminación

Orina: No presenta trastornos urinarios. Frecuencia de orina: 3 ó 4 veces al día.

Deposiciones: La paciente refiere al menos una deposición diaria hasta que comenzó con el cuadro diarreico. Durante el mismo ha llegado a realizar hasta 7 deposiciones diarias blandas o diarreicas, con episodios de incontinencia fecal parcial (heces líquidas y gas). En el momento de la entrevista llevaba un día sin ir al baño.

Nunca ha tenido que recurrir al uso de laxantes.

Menstruación: Paciente menopáusica desde los 50 años.

Sudoración: La paciente señala que suda poco.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio

Actividad diaria: La paciente afirma que realiza poco ejercicio. Camina lentamente apoyándose en un bastón, pudiendo moverse por la habitación sin necesidad de supervisión. No le gusta salir a la calle y si sale, lo hace siempre acompañada. Hasta el momento del ingreso refiere que podía caminar hasta 500m en llano sin acusar fatiga.

Ha presentado episodios puntuales de disnea, no siempre relacionados con el ejercicio físico. En el hospital deambula por el pasillo usando como apoyo el bastón y el brazo de otra persona, pero se siente fatigada tras recorrer unos 50m.

Constantes vitales:

Tensión arterial: 156/77.

Frecuencia cardiaca: 88. X´

Respiraciones: 21. X´

Saturación de oxígeno: 97% sin O2

Auscultación pulmonar: sin evidencias de alteraciones respiratorias.

Patrón 5: Reposo – Sueño

Sueño: La paciente señala que le cuesta conciliar el sueño y durante la noche se despierta en numerosas ocasiones. Esto ya le ocurría en su domicilio y desde el ingreso se ha agudizado. Atribuye este trastorno de sueño a sus preocupaciones por la salud. Nunca ha consumido medicamentos para dormir y refiere no tomar ninguna medida para resolver o paliar el trastorno del sueño. Se siente cansada al despertar por la mañana.

Patrón

...