VALORACION POR DOMINIOS

I.- VALORACIONA.- Datos GeneralesPaciente adulto maduro de 54 años de edad sexo masculino post operado inmediato de colecistectomía Laparoscopica ingresa a servicio de Sala de Recuperación bajo efectos de anestesia general.Paciente ingresa ventilando espontáneamente con vía periférica en miembro superior derecho recibiendo Cloruro de Sodio al 9% 250 cc por pasar, con línea arterial en miembro superior izquierdo.Paciente presenta herida operatoria, cubierta con gasas limpias y secasPaciente no puede movilizar demasiado los miembros superiores e inferiores.

DATOS GENERALES UORIENTADOS A.- La valoración de los signos vitales: Presión Arterial : 160/95 mmHg Frecuencia cardiaca : 100 latidos por minuto Frecuencia respiratoria : 33 respiraciones por minuto Temperatura : 38 C Saturación de O2 : 94% Exámenes de Laboratorio Hemoglobina : 13.7 gr/dl Hematocrito : 41% Leucocitos : 6450 Basofilos : 1% Monocitos : 11 % Linfocitos : 25 % Gases arteriales: PH : 7.36 PCO2 : 39 PO2 :125 HCO3 : 21.5 Sat. O2 : 94%

B.- Datos Personales: Nombre : Bustamante Montes José Edad : 5 4años Sexo : Masculino Fecha de nacimiento : 28/05/1958 Fecha de ingreso al hospital : 22/05/2012 Número de cama : 2 Servicio : Recuperación N de HC : 1077782 Religión : Católica Estado civil : Casado Grado de instrucción : 5° secundaria Procedencia : Los Olivos

C.- Valoración antropométrica: Peso: 70 Kg. Talla: 1.68 cmD.- Diagnostico Medico: • Colecistitis crónica calculosa •HTA x historia clínica •DiabetesE.- Tratamiento: Insulina 3 UI ui Clindamicina 600mg Ketoprofeno Dextrosa 5% + 2H+ 1K CFV c/2h Omeprazol EV 40 mg Tramal subcutáneo PRN Dimenhidrato

2.- Examen Físico Tórax y pulmones, simétricos, no tirajes. Cardiovascular, pulsos periféricos persistentes, de buena intensidad. Abdomen distendido, globuloso doloroso a la palpación, con herida operatoria cubierta por gasas, limpias y secas. Neurológico, nivel de conciencia 15/15 puntos en la escala de Glasgow con respuesta verbal = 5 respuesta ocular = 4 respuesta motora = 6, mantiene los ojos abiertos, movimiento ocular motor normal, no presenta rigidez muscular, presenta movimientos y flexiones lentas de miembros superiores e inferiores. Piel y mucosas: piel tibia y elástica, en regular estado de hidratación. Cabeza: Tamaño y forma normal Ojos: Color negro, los mantiene abiertos simétricos, pupulas isocoricas. Oído: Conducto auditivo conservado no presenta dificultad para escuchar. Estado de higiene regular

 Nariz: Fosas nasales premiables Boca: poco hidratado Cuello: movilidad moderada. Tórax: No presenta fracturas, Pulmones: Frecuencia respiratoria 33X’ a la auscultación no se escucha murmullo bronco-vesicular en ambos campos pulmonares Corazón: frecuencia cardiaca

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