Valoracion Por Dominios (kian)

ESQUEMA DEL PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO

CAPITULO I

VALORACION DE ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES

• DATOS GENERALES Del PACIENTE

NOMBRE: Mendoza Pisfil Yurico

NUMERO DE CAMA: 05

EDAD: 24

ETAPA DE LA VIDA:

SEXO: Femenino

RELIGION: católica

ESTADO CIVIL: Casada

LUGAR DE NACIMIENTO:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: 4to de primaria

SEVICIO: Ginecología

GUIA DEL FORMATO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

I. DATOS GENERALES:

• Nombre de la persona: Mendoza Pisfil Yurico

• Fecha de nacimiento: Edad: 24 años

• Dirección: Fecha de ingreso al servicio:

• Hora: Motivo de ingreso:

• Persona de referencia: Teléfono:

• Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia ( ) Otro Hospital ( )

• Estado civil: Casada Grado de instrucción: 4to de primaria

• Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro:

• Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro

II. ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD, OBSTÉTRICA Y QUIRÚRGICA:

• HTA ( ) DM ( ) Asma ( ) ITU ( ) TBC ( ) VIH/SIDA ( ) Hepatitis ( ) IRC ( )

• Enfermedades congénitas ( ) Epilepsias ( ) Otro:

• Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique:

• Cesárea: Si ( ) No ( ) Nº Fecha de ultimo parto:

• Fórmula obstétrica: Nº de gestaciones:

• Nacidos a término ( ) Nacidos prematuros ( ) Abortos ( ) Hijos vivos ( )

• Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Signos y síntomas ( ) Otros:

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS A LA MADRE

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD

• Controles Prenatales: Si ( ) No ( ) Cuantos:

• Hace consulta anual con el ginecólogo: Si ( ) No ( )

• ¿Cómo considera su salud?: Excelente ( ) Buena ( ) Normal ( ) Regular ( ) Mala ( )

• Presenta alteraciones en el ciclo menstrual:

• Dolor durante la menstruación:

• Presencia de flujo vaginal:

• ¿Qué sabe sobre el embarazo – Parto – Puerperio?

• Conocimientos sobre su cuidado y tratamiento:

• Conducta ante su situación de salud alterada (Medidas higiénicas, dietéticas, estilos de vida, actividades de promoción y prevención)

• Inmunizaciones: Antitetánica: Nº de dosis recibida:

• Estilos de vida/ Hábitos:

• Uso de tabaco: Si ( ) No ( ) Uso de alcohol: Si ( ) No ( )

• Cantidad / Frecuencia:

Comentarios:

• Alergia a medicamentos: Si ( ) No ( ) Especifique:

• Consumo de medicamentos con o sin medicación:

• ¿Qué toma actualmente? Dosis frecuencia Ultima dosis

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• Estado de Higiene: Corporal:

ESTILO DE ALIMENTACIÓN

• Tipos de dieta habitual: Normal ( ) Sin sal ( ) Sin Azúcar ( ) Sin grasas ( )

• Preferencias/gustos:

• Toma suplementos dietéticos:

• Tiene restricciones dietéticas:

GRUPOS DE ALIMENTOS VECES POR GRUPO DE ALIMENTOS VECES POR GRUPO DE ALIMENTOS VECES POR

Leche y derivados Verduras y hortalizas Grasas y Aceites

Pan, Arroz, papas, pastas, cereales Carnes y huevos Frutas

Legumbres (menestras) Pescado Dulces

• Ingreso económico familiar: Menos del mínimo vital ( ) Mayor del mínimo vital ( ) Mínimo vital ( ) Otros:

DOMINIO 02: NUTRICION

• Talla: 1.60 mts Peso habitual: Peso actual: 63 kg. IMC:

• ¿Ha tenido perdida o incremento de peso en los últimos 6 meses: Si ( ) No ( ) ¿Cuántos kilos?:

• Incremento del peso corporal según estado gestacional: Si ( ) No ( )

Cuántos kilos según el trimestre de embarazo:

• Apetito: Normal (X) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

• Dentición: Buena (X) Falta piezas ( ) Prótesis ( ) Caries ( )

Otro especifique: Cuántos dientes presenta en total:

• Mucosa oral: Húmeda (X) Seca ( ) Presencia lesiones ( )

• Abdomen: Normal ( ) Gravídico ( ) Distendido (X) Doloroso (X)

• RuidosHidroaéreos: Aumentados ( ) Disminuidos ( )

• Cambios fisiológicos abdominales presentes por la gestación:

• Presencia de estrías: Si ( ) No ( ) Color:

• Drenajes(sondas nasogástricas): Si ( ) No ( )

• Problemas digestivos: Masticación ( ) Digestión ( ) Vómitos ( ) Nauseas ( )

Deglución ( ) Pirosis ( ) Otros especifique:

Clase 5: HIDRATACIÓN

• Piel Seca ( ) Turgente (X) Edema ( ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) Con hematoma ( ) Con equimosis ( ) Ictérica ( ) Localización:

• Sed: Aumentada ( ) Disminuida ( )

DOMINIO 03: ELIMINACION

Clase 1: SISTEMA URINARIO

• Frecuencia de N° de eliminaciones por dia: Diuresis en 24 horas cc.

• Color: Ambar ( ) Colúrica ( ) Hematúrica ( ) Medicamentosa ( )

• Aspecto: Transparencia ( ) Turbidez ( )

• Alteraciones urinarias: Disuria ( ) Incontinencia ( ) Retención ( ) Incturia ( ) Poliuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Poliaquiuria ( )

• Dispositivo de ayuda: Pañal (X) Sonda Vesical ( ) Fecha de colocación:

Análisis documental:

• Examen de orina completo: (sedimentos urinario, urocultivo, antibiograma, proteinuria) Especifique:

• Examen de orina en 24 Hrs: (creatinina, proteínas)

Clase 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL

• N° de deposiciones al día:

• Consistencia: Líquidas ( ) Pastosas ( ) Semiliquidas ( ) Normal ( )

Color especifique:

• Alteración : Diarrea Estreñimiento ( ) Incontinencia fecal ( ) Impactación fecal ( )

• Factores que modifican la eliminación intestinal: Fisura Anal ( ) Hemorroides ( ) Prolapso rectal ( ) Especifique:

• Uso de laxantes ( ) Enema ( ) Supositorios ( ) Fibra dietética ( )

• Dispositivo de ayuda: Pañal (X)

• Ruidos hidroaéreos: Aumentados ( ) Ausentes ( ) Disminuidos ( )

Clase 3: SISTEMA INTEGUMENTARIO

• Sudoración: Normal ( ) Diaforesis (X)

Clase 4: SISTEMA PULMONAR

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