Valoracion Por Dominios

VALORACION DE ENFERMERÍA

VALORACION:

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Lizbeth Alanoca Ramírez

Fecha de ingreso: 19/05/2014 Hora: 13:00

Fechade nacimiento: 10/07/1998

Sexo: F Edad: 16

Origen y procedencia: Pilcuyo

Peso: Estatura: PA: 91’ FC: 100/80mmhg FR: 34’ T°:37.2°C

DNI:76611395

N° DE SIS: 290 – 2

Estado civil: conviviente

Ocupación: ama de casa

Grado de instrucción: 3° de secundaria

Idioma: castellano, aimara

Religión: católica

Persona Acompañante: José Antonio Torres Calisaya

Traído por: mama´

VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIO N°1: PROMOCION DE LA SALUD

Estilos de vida/hábitos:

USO DE TABACO USO DEL ALCOHOL

SI ( ) NO (X) SI ( ) NO (X)

Clase 2: Manejo de la Salud.

Está en algún programa de atención integral:Si: ( ) No: (x)

Asiste a charlas educativas de salud:Si ( ) No: (x )

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo

Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si (x ) No ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( x )

Dificultad para deglutir: Si ( ) No: (x )

Nauseas: ( ) Pirosis: ( )

SNG: No (x) Si ( ), Alimentación: ( ) Drenaje: ( )

Abdomen: Normal ( ), Distendido: ( ) Doloroso ( )

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado:( ) Disminuido ( ) Ausentes ( )

Drenaje: ( ) Características ( ) No (x)

Dentadura: en regular estado de conservación

Mucosa Oral: intacta ( ) lesiones ( )

Comentarios: …………………………………………

Piel: Normal: (x) enrojecida: ( ) Pálida: ( ) con hematoma: ( ) Ictericia: ( )

Sucia: ( )

Clase 5: Hidratación

Piel: Seca ( ) Turgente: (x) Edema: ( )

Signo del pliegue: ( )

Mucosas: Húmedas: (x) Secas: ( )

Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )

Comentarios:……………………………………………………….

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Clase 1: Sistema Urinario

Disuria: ( ) Retención: ( ) Incontinencia: ( ) Polaquiurea: ( )

Nicturia: ( ) Hematuria: ( )

Pañal: ( ) Sonda: ( ) Fecha de colocación……………….

Colector:( ) Fecha de colocación:……………comentarios:

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales:Número de deposición por día: …………………………………

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………

Estreñimiento:( )Ostomia: ( ) Vómitos: ( ) Cantidad: …………

Clase 3: Sistema tegumentario

Sudoración: Norma: (x)Diaforesis: ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Aleteo nasal:si: ( ) no: ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: ……..

Secreciones:No ( ) Si ( )Características normales:……..

DOMINIO N°5: PERCEPCION/COGNICION

Orientado:tiempo: (X) Espacio: (X) Persona: (X)

Lagunas mentales:frecuencia: ( ) Espaciados: ( ) Ninguno: (X)

Alteración en el proceso del pensamiento:Si: ( ) No: (X)

Alteraciones sensoriales:Visuales ( ) Auditiva ( ) Gustativa ( ) táctil ( ) olfatoria ( ) Ninguno: (x)

DOMINIO N°6: AUTOPERCEPCION

Clase 1:Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal

Participación en el autocuidado: Si (x) No ( )

Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x)

Sentimiento de fracaso:Si ( ) No ()

Resentimiento:Si ( ) No (x); Cólera: Si ( ) No (x ); Temor: Si (x ) No ( )

Expresiones de duda: Si ( ) No (x); Apatía: Si ( ) No (x)

DOMINIO N°7: ROL/RELACIONES

Estado civil:Conviviente profesión/ocupación:ama de casa

Con quien vive:Solo: ( ) Con su familia: (X) Otros: ( )

Fuentes de apoyo:Familia: (X) amigos: ( ) otros: ( )

DOMINIO N°8: SEXUALIDAD

No se encontraron datos

DOMINIO N°9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

No se encontraron datos

DOMINIO N°10: PRINCIPIOS VITALES

Religión: Católica

Dificultad para tomar decisiones:Si: ( ) No: (x)

DOMINIO N°11: SEGURIDAD PROTECCION

Estado de piel y mucosas:húmedasy rosadas

Dentición:En regular estado de conservación

Mamas: simétricos

DOMINIO N°12: CONFORTH

No se encontraron datos

DOMINIO N°13: CRESIMIENTO Y DESARROLLO

Masa corporal: Normal: (x) Desnutrido: ( ) Obeso: ( )

DIAGNOSTICO:

DX:Riesgo de infecciónR/C procedimiento invasivo.

PLANEACIÓN:

Paciente no presenta infección después del legrado.

EJECUCIÓN:

Valorar y controlar los signos vitales.

Fundamento:

Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo. Los cuatro signos vitales principales que los médicos y los profesionales de salud examinan de forma rutinaria son los siguientes:

 La temperatura del cuerpo.

 El pulso.

 La respiración (la frecuencia respiratoria).

 La presión sanguínea. (La presión de la sangre no se considera un signo vital, pero se suele medir junto con ellos.)

Los signos vitales son muy útiles para detectar o monitorizar problemas de salud. Los signos vitales se pueden medir en un establecimiento médico, en casa, en el lugar en el que se produzca una emergencia médica o en cualquier sitio.

¿Qué es la temperatura corporal?

La temperatura normal del cuerpo de una persona varía dependiendo de su sexo, su actividad reciente, el consumo de alimentos y líquidos, la hora del día y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren. La temperatura corporal normal, de acuerdo con la Asociación Médica Americana (American Medical Association), puede oscilar entre 97,8° F (o Fahrenheit, equivalentes a 36,5°C, o Celsius) y 99°F (37,2°C). La temperatura corporal se puede tomar de las siguientes maneras:

¿Qué es la fiebre?

La fiebre (también llamada pirexia) se define como una temperatura del cuerpo mayor que la normal en una determinada persona.

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