Alto Riesgo

DIABETES GESTACIONAL

Definición y prevalencia:

Se define como la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo.

En nuestro medio se estima una prevalencia entre un 3% y 5%, el que aumenta a un 10%-14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético.

Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas:

• Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado

• Edad materna igual ó superior a 30 años

• Obesidad

• Diabetes Gestacional en embarazos anteriores

• Mortalidad perinatal inexplicada

• Macrosomia fetal actual o antecedentes de uno ó más hijos com peso al nacer mayor a 4000 gramos

• Malformaciones congénitas

• Polihidroamnios en el embarazo actual

La diabetes gestacional propiamente tal, presenta um 60% de probabilidades de desarrollar uma diabetes clínica a los 15 años de seguimiento o permanecer como uma intolerancia a la glucosa.

Esta patología es de menor impacto en la morbimortalidad materna y fetal respecto a la pregestacional. El mayor riesgo fetal se relaciona con la macrosomía y sus consecuencias (traumatismo intraparto, hipoxia fetal, retardo de la maduración pulmonar y complicaciones metabólicas neonatales), y el materno, con la posibilidad de presentar descompensaciones metabólicas, mayor frecuencia de síndrome hipertensivo del embarazo, parto por cesárea, hemorragia e infección puerperal

Diagnóstico:

El diagnóstico de diabetes gestacional se confirma en las siguientes situaciones:

• Dos glicemias en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl

• Glicemia mayor ó igual a 140 mg/dl a las dos horas ,en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gramos de glucosa

Para ello se debe realizar en todo primer control de embarazo una glicemia en ayunas .Si esta es mayor o igual a 105 mg/dl, se repetirá para su confirmación .Si la segunda determinación es mayor o igual a 105 mg/dl se hace el diagnóstico de diabetes gestacional.

Si la glicemia en ayunas es menor a 105 mg/dl se realizará una prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) entre las 24 y 28 semanas de embarazo. Esta debe realizarse bajo las siguientes condiciones:

• Alimentación sin restricción de hidratos de carbono al menos tres días antes de la prueba

• Realizar la prueba a primera hora de la mañana después de 10-14 horas de ayuno

• Durante la prueba permanecer en reposo, sentada, sin fumar, beber ni ingerir alimentos

• Se debe tomar una primera muestra de sangre venosa en ayunas. Luego administrar vía oral 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300ml de agua (se recomienda agregar 5-10ml de jugo de limón), ingiriéndola en 5 minutos

• Tomar una segunda muestra a los 120 minutos de la ingesta

Si la glicemia postcarga es igual o mayor a 140mg/dl se confirma el diagnóstico de Diabetes Gestacional.

Si es posible, se debe repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo, y si durante el embarazo aparece polihidroamnios o macrosomía, ésta se deberá repetir entre las 32 y 34 semanas

Este diagnóstico comprende dos categorías:

• Disminución de la tolerancia a la glucosa o intolerancia a los hidratos de carbono si las glicemias postcarga se encuentran entre 140 y 199mg/dl

• Diabetes gestacional propiamente tal si la glicemia es mayor o igual a 200mg/dl a las dos horas postcarga

Si la PTGO es normal, se debe continuar con los controles habituales del embarazo. Si al repetir la PTGO ésta es mayor a 140 mg/dl se confirma una Diabetes Gestacional

Tratamiento de la Diabetes Gestacional:

El tratamiento de la Diabetes Gestacional está dirigido a evitar las complicaciones maternas y fetales propias de esta patología.

• Alimentación (control del peso ,obesidad)

• Control obstétrico especializado (estudio del bienestar fetal)

• Insulinoterapia

• Autocontrol y educación

• Actividad física

En el tratamiento se contemplan objetivos obstétricos y metabólicos, con el fin de prevenir las complicaciones del embarazo, del trabajo de parto y las determinadas por el mal control metabólico.

Objetivos obstétricos:

• Disminución de la macrosomía fetal

• Lograr embarazo de término

• Evitar traumatismos obstétricos

• Disminuir las complicaciones metabólicas del recién nacido

Objetivos metabólicos:

• Glicemias de ayuno entre 70 y 90 mg/dl

• Glicemias post prandiales a las 2 horas entre 90 y 120mg/dl

• Cetonurias negativas

• Glucosurias negativas

Nutrición y alimentación:

Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas, de acuerdo a su estado nutricional y actividad física. Debe evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser un factor de riesgo diabético ya que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo

DIETA:

Se recomienda un aporte calórico diario:

• 35 kcal/kg peso para una mujer eutrófica

• 30 kcal/kg peso para una mujer con sobrepeso

• 25 kcal/kg peso para una mujer obesa

• 40kcal/kg peso para una mujer bajo peso

A este aporte se deben agregar 300kcal diarias durante el embarazo (último trimestre) y 500kcal diarias durante la lactancia.

INGESTA DE HIDRATOS DE CARBONO: Mínimo debe aportarse 1500kcal y 160 g de hidratos de carbono, con el fin de evitar la cetoacidosis de ayuno

TIPOS DE CARBOHIDRATOS: Recomendar los polisacáridos (cereales, papas y legumbres) y evitar el consumo de sacarosa

FIBRA: Se recomienda ingerir entre 20 y 35 gramos de fibra (10-13/1000kcal)

FRACCIONAMIENTO DE LA ALIMENTACIÓN: distribución en tres o cuatro comidas y dos colaciones.

Esquema de manejo e insulinoterapia:

Se indica tratamiento con insulina de entrada a todas aquellas pacientes con:

• Glicemias de ayuno mayor a 105mg/dl en dos oportunidades

• Glicemia postprandial mayor a 200 mg/dl

Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y postprandiales

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