Diabetes gestacional

DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO

Introducción: Tiene una frecuencia calculada entre 2 y 4% y las complicaciones de la diabetes son responsables de más de 25% de todos los casos nuevo de insuficiencia renal terminal, amputaciones de extremidades inferiores y de ceguera.

Durante la gestación el umbral renal y que la filtración glomerular de glucosa aumenta tanto, que la resorción en los túbulos quedan incompleta. El límite superior común de glucosa en el embarazo es de 140mg/dL.

Tradicionalmente se ha aceptado que el embarazo es diabeto génico y que dura la gestación existe un aumento de la producción de insulina y este aumento en las necesidades de insulina durante la gestación, está condicionado por dos hechos:

A) Un aumento en la secreción de hormonas de acción contra insular; como el cortisol, la hormona del crecimiento, el lactogeno placentario, los estrógenos y la progesterona.

B) Por variaciones en la resistencia periférica a la insulina.

Los requerimientos de insulina durante el embarazo, se debe a la existencia de enzimas proteolíticas placentarias que inactivaran esta hormona. Con la consiguiente intolerancia a los hidratos de carbono, sobre todo en la segunda mitad de la gestación, que es la etapa crítica para la paciente diabética embarazada.

Definición de diabetes mellitus: Este padecimiento es un conjunto de síndromes caracterizados metabólicamente por hiperglucemia con un metabolismo alterado de la glucosa, causados por deficiencia en la producción de insulina, resistencia a esta o ambos; además se relaciona con complicaciones microvasculares(retinopatía, neuropatía), enfermedad macro vascular secundaria y aterosclerosis acelerada; también incluye neuropatía, embarazo complicado y susceptibilidad incrementada a las infecciones.

Actualmente, la diabetes mellitus se clasifica, según la “National Diabetes Data Group” en los siguientes tipos:

A) Intolerancia a la glucosa o tolerancia reducida a la glucosa con niveles de glucemia por arriba de lo normal, pero aun por debajo de los límites discriminatorio para diabetes.

B) Diabetes insulinodependiente tipo 1, antes diabetes juvenil. Con tendencia a la cetosis y necesidad de aplicar insulina para sobrevivir.

C) Diabetes no insulinodependiente, tipo 2, antes del adulto, con o sin obesidad. Sin tendencia a la cetosis. Se puede utilizar insulina para corrección metabólica.

D) Diabetes gestacional. De inicio en el embarazo, con hiperglucemias en ayunas o hiperglucemia por arriba de los limites aceptados para la cuerva de tolerancia a la glucosa.

E) Diabetes secundaria A: enfermedad pancreática, trastornos hormonales, exposición a medicamentos o químicos, anomalidades de los receptores insulinicos y algunos síndromes genéticos.

Influencia del embarazo sobre la gestación

La paciente embarazada diabética presenta un aumento progresivo de los requerimientos de insulina al doble o al triple de lo habitual y tiene una mayor tenencia a la cetoasidosis debido al aumento en la perdida de glucosa por la orina y a la alteración en el metabolismo de las grasas y proteínas.

Influencia de la diabetes sobre la gestación

La paciente diabética embarazada tiene una mayor tendencia a infecciones de las vías urinarias, candidiasis vulvovaginal y trabajo de parto prematuro. Existen lesiones del sistema capilar que se manifiestan por retinitis y nefritis diabética. La placenta generalmente es grande y edematosa; pero en los casos mas graves y crónicos, la placenta esta reducida de tamaño, con con abundante calcificaciones e infartos y microscópicamente existen lesiones en el lecho de las vellosidades, que además están edematosas.

El producto de la paciente diabética generalmente es macrosomico en peso y talla, pede tener una facies cushingoide, presentando una hipertrofia e hiperplasia selectiva de los islotes de Langerhans en el páncreas y edemas, la diabetes mellitus en la paciente diabética embarazada, ocaciona anomalías congénitas en sus niños; con una frecuencia al doble o al triple de lo normal, aparentemente por las grandes oscilaciones de la glucemia durante las primeras semanas de gestación (sobre todo hipoglucemia). Las anomalías más frecuentes son las de el corazón, pero también puede haber fallas en el cierre del conducto neural, sindactilia, pie vago, labio leporino, estigmas vasculares etc.

Los factores que elevan la mortalidad fetal son:

• La gravedad y la cronicidad de la diabetes materna.

• El control metabolico del padecimiento. El coma y la acidosis producen un aumento de la mortalidad fetal.

• La existencia concomitante de toxemia gravídica.

Estos niños de madres diabéticas, son los llamados “gigantes con pie de arcilla”.

Influencia de la diabetes sobre las condiciones obstétricas

Con las dificultades de transito a través del canal de paro, mediante las distocias dinámicas y además por los peligros para el feto son mayores por su tamaño, por su fragilidad funcional.

Diagnostico de diabetes mellitus en el embarazo

El dato de glucosuria, realmente no es valedero por que el umbral renal a la glucosa durante el embarazo esta disminuido y además por la presencia de fenómenos ortostaticos durante la gravidez; por ello, la glucosuria en ayunas de la “primera micción” solo detecta 2% de la verdadera diabetes mellitus gestacionales.

Identificación de pacientes de riesgo

Los factores de riesgo para practicar pruebas de detención son los antecedentes de:

A) Glucosurias de repetición.

B) Antecedentes familiares directos de diabetes.

C) Sobrepeso: diabetes.

D) Antecedentes de macrosomia, microsomia, infertilidad, mal formación congénita, polihidramnios, eritroblastosis fetal.

E) Moniliasis recurrente.

F) Embarazada con 35 años de edad o más.

G) Diabetes gestacional previa.

H) Parto anterior con producto obitado sin causa aclarada.

Prueba de escrutino

Paciente embarazada sospechosa de padecer diabetes mellitus, se le debe practicar la prueba matiz o de escrutinio, consiste en la obtención de una muestra sanguínea antes de la ingestión de una carga de glucosa de 50 g y la toma de una segunda muestra 60 minutos después. No requiere dieta previa y se considera positivo

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