Diabetes Gestacional.

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DIABETES       GESTACIONAL

Emiliano Avila Cabral

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INTRODUCCIÓN

Diabetes Gestacional se define como toda intolerancia a los carbohidratos que aparece o se reconoce durante el embarazo, es un motivo de consulta frecuente en medicina materno-fetal; la detección precoz y el beneficio del tratamiento en Diabetes Gestacional justifica la necesidad de encontrar factores predictores de fácil medición y así poder evitar secuelas graves o de importancia.

La diabetes tiene un periodo de latencia largo con una fase preclínica que puede pasar desapercibida, la posibilidad de que los pacientes sean detectados en forma tardía es demasiado alta. Como existen varios embarazos no planeados, madres no cuidan los hábitos que tienen aumentando la probabilidad de adquirir la enfermedad. Las mujeres embarazadas que padecen diabetes gestacional tienden a tener bebés más grandes al nacer.

Existen varios factores epidemiológicos que dan como una consecuencia padecer la enfermedad durante el embarazo, tales como el nivel bajo de escolaridad, antecedentes familiares con problemas hipertensivos, obesidad, un peso por debajo del normal, cardiopatías, etc.

Ésta enfermedad hipertensiva aún no se puede evitar, pero se pueden mejorar las maniobras médicas para poder tratar el problema y evitar consecuencias aún más graves.

Antes del descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, la mitad de las diabéticas embarazadas fallecían. La mortalidad fetal era sumamente alta y aquellos que alcanzaban a nacer tenían, frecuentemente, malformaciones congénitas. Hoy, con un excelente control metabólico, es posible que la embarazada diabética logre culminar la gestación con un resultado similar a una embarazada no diabética. La primera descripción reconocida de la DG data desde 1882, aunque el primer caso se reportó en 1824.

Durante el embarazo, la placenta produce varias hormonas que se oponen al efecto de la insulina y producen un incremento en los niveles de glucosa. El efecto hormonal, ayudando al incremento normal de peso durante el embarazo predispone a la diabetes.

JUSTIFICACIÓN

Los trastornos hipertensivos del embarazo son causa importante de muertes maternas en muchos países, están presentes en alrededor del 10 % de los embarazos. El riesgo de desarrollar DG aumenta considerablemente entre mujeres embarazadas conforme aumenta el IMC. El IMCPG (índice de masa corporal pre-gestacional) hace mayor el riesgo de que la ganancia de peso gestacional elevada induzca a padecer DG e intolerancia a la glucosa en el embarazo. Todas las mujeres embarazadas deben recibir una prueba oral de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 y 28 del embarazo para detectar la afección, el objetivo de esto es mantener los niveles de azúcar en la sangre (glucosa) dentro de los límites normales durante el embarazo y asegurarse de que el feto esté saludable.

Hoy en día es más habitual el proceso de diagnosticar la enfermedad mediante pruebas de orina rutinarios, ya que son rápidos de hacer y con un bajo costo económico. Si se quiere ser más específico con los resultados, se puede realizar por medio de una prueba de sangre, ya que así puede ser más preciso en encontrar el padecimiento.

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* Las mujeres que tienen 40 años o más, historia parental de diabetes, raza asiática, IMC antes del embarazo que sea > de 25 o aumento de peso de más de 5 kg desde los 18 años, y el fumar antes del embarazo aumentan la probabilidad de diabetes gestacional.

MARCO TEÓRICO

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es un problema de salud pública en México, cuya primer línea de tratamiento es la dietoterapia. Se requieren habilidades de automanejo para el control de la enfermedad. La obesidad en mujeres en edad reproductiva es cada vez más frecuente y complica el embarazo aumentando el riesgo de padecer ésta enfermedad. (1)

El embarazo puede verse complicado por la diabetes en uno de los 2 contextos siguientes:

• Cuando las mujeres con diabetes preexistentes quedan embarazadas (diabetes pregestacional, establecida o manifiesta).
• Cuando las mujeres previamente euglucémicas (niveles normales de glucosa) desarrollan alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes por primera vez durante el embarazo (diabetes gestacional). (5)

Padecer diabetes en el embarazo conlleva muchos riesgos. Hay más probabilidades de complicaciones cuando el azúcar en la sangre no está bien controlado. Sin embargo, con un buen control, la mayor parte de los embarazos tiene resultados positivos.

Aparte de la función de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la placenta también presenta una función endocrina gracias a la liberación de esteroides, bloqueando la función de la insulina en los órganos blancos (específicos). El embarazo es un estado diabetógeno (que produce diabetes), en el que el medio hormonal predominante favorece la resistencia a la insulina. Lo que ocasiona agotamiento de la capacidad de las células ß de secretar la cantidad de insulina requerida por el embarazo, aumentando el riesgo de desarrollar Diabetes Gestacional. Aunque la destrucción de células ß es un proceso prolongado, la transición de la intolerancia a la glucosa a la diabetes establecida puede ser brusca, y coincidir con algún desencadenante, como una infección, que aumenta la necesidad de insulina. (3)  (5)

Aunque la mayoría de las veces no se presentan síntomas, a veces puede haber cansancio, mareo, visión borrosa e infecciones frecuentes durante el embarazo. Cualquiera de estos síntomas hacer sospechar diabetes gestacional y se debe estudiar lo más pronto posible. Se debe sospechar de diabetes mellitus gestacional en toda paciente con glucosuria, antecedentes familiares positivos de diabetes mellitus, historia previa de feto muerto o aborto, antecedentes de posibles embriopatías de origen diabético o anomalías congénitas previas.

Mujeres con DM2 han reportado que la falta de apoyo familiar, el sentimiento de soledad, y priorizar las necesidades de otros miembros de la familia antes que las de ellas, son algunos motivos que les impide adherirse adecuadamente a su tratamiento. A pesar de que la actividad física es otra de las recomendaciones en el tratamiento de las mujeres con DMG1 en ocasiones no es del todo practicada, al igual que al incumplimiento de las indicaciones dietéticas y médicas. (1)

Dado que la intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo es asintomática en la mayoría de casos, solamente la búsqueda insistente del estado bioquímico con relación al metabolismo de los hidratos de carbono, nos llevará a mayores tasas de diagnóstico precoz de diabetes gestacional, así como, disminuir la morbilidad materno fetal, donde las consecuencias para el feto son más graves que las maternas. De ellas, la más importante es la macrosomia, debido a la dificultad de su tratamiento y a las controversias que existen con relación a su manejo. (1) (4)

Las mujeres con estos factores de riesgo tienen hasta el doble de probabilidad de desarrollar diabetes gestacional que otras mujeres embarazadas.

Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la Diabetes Gestacional. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se presente esta enfermedad. La diabetes es una enfermedad de por vida para la cual no existe cura.

Algunas personas con Diabetes Gestacional ya no necesitan medicamento si bajan de peso y se vuelven más activas. Cuando ellas alcanzan su peso ideal, la insulina de su propio cuerpo y una dieta saludable pueden controlar su nivel de azúcar en la sangre.

Generalmente afecta a mujeres embarazadas en etapas avanzadas de la gestación y suele desaparecer tras el parto, sin embargo las pacientes pueden llegar a desarrollar DMT2 conforme envejecen, lo mismo que los bebés nacidos dentro de estos cuadros aunque el riesgo en éstos es menor si la madre nunca padeció DMT1 o DMT2 con anterioridad. (5)

Se ha encontrado una relación directa entre diabetes mellitus gestacional y parálisis facial, debido a que en estos pacientes la glucosa se metaboliza a sorbitol, el cual infiltra el nervio con la consiguiente pérdida progresiva de las fibras mielínicas produciendo en algunos casos neuropatía periférica.

Los niveles elevados de glucosa como resultado de la carencia relativa de insulina afectan la capacidad renal de absorción produciendo una diuresis osmótica con deshidratación y pérdida de electrólitos. La cetoacidosis que aparece es una amenaza para la vida de la madre y el feto. (4)

El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo está significativamente aumentado.

Mortalidad perinatal, aborto, asfixia perinatal, malformaciones congénitas y dificultad respiratoria neonatal son complicaciones propias de esta afección y están directamente relacionadas con el control metabólico de la enfermedad. (4)

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