BITÁCORA MÉDICA

NOMBRE

DIAGNÓSTICOS:

EVOLUCIÓN

INTERVENCIONES

NOVEDADES

1

JOSE FRANCISCO TITUAÑA SIMBAÑA

70 AÑOS

CI. 1702673169

DH: 1

DIAGNOSTICO DE INGRESOS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I.

NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

 POR COVID 19

INJURIA RENAL AGUDA AKIN III NO OLIGURICA

NEUROLÓGICO:

EN RASS -5 BAJO EFECTO DE MIDAZOLAM FENTANILO EN INFUSIÒN CONTINUA. ADEMÀS RELAJANTE EN INGUSIÒN.

HEMODINÁMICO:

CON DOPAMINA A 3.5MCG/KG/MIN Y NOREPINEFRINA A 0,02 MCG/kG/MIN MANTIENE MICRODINAMIA ADECUADA, LACTATO MENOR A 2. NO MOTTLING. SE MANTIENE CON ESTEROIDES EN INFUSIÒN POR CHOQUE REFRACTARIO. SCVO2 82%,

RESPIRATORIO:

EN VENTILACIÒN PRONA DESDE EL INGRESO, PC 16 PEEP 13 FIO2 0,6 FR 24. COMPLIANCE DE 36 PLATEAU DE 26 DP DE 13. GSA PH GAS 7.411 PCO2 44.2 PO2 58.3 HCO3 26.3 EXCESO DE BASE 3.5 SATURACION DE OXIGENO 90 LACTATO 1.2 . PAFI 97.

METABÓLICO/RENAL:

PACIENTE ANÙRICO AL INGRESO, CON FUROSEMIDA EN INFUSIÒN, CARGA Y LUEGO INFUSIÒN, CON GASTO URINARIO DE 1,8ML/KG/H. K 7.05 (SE ESTÀ RECONFIRMANDO) EN GSA 4,2.  NA 143. NEFROLOGÌA ESTÀ EN SEGUIMIENTO DEL CASO Y HOY NECESITARÀ DIÀLISIS CON UREA DE 184 CREA 4,81.

INFECCIOSO: 

HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS DE 12680, PLAQUETAS DE 249000.  ATB A BASE DE CLARITROMICINA Y UREIDOPENICILINA, PENDIENTES RESULTADOS DE CULTIVOS.

PD RESULTADO DE HEMOCULTIVO E HISOPADO RECTAL DEL 26/01/2021  

SEGUIMIENTO POR NEFROLOGÌA , SOLICITAR HEMODIÀLISIS.

2

VILLANO JOSÉ PORFIRIO

EDAD: 77 AÑOS

CI: 1100834785

FI: 14/01/2021

TELF: 0997981765

FN:

DH: 12

- NEUMONÍA VIRAL (J18.9)

- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I (J96.9).

- NEUMONIA POR SARS COV2

- NEUMOTÓRAX DERECHO.

- FALLO RENAL AGUDO

- NEUMOPATA CRÒNICO APP TB PULMONARES

- DELIRIO HI9POACTIVO

- FIBRILACIÒN AURICULAR

NEUROLÓGICO: ECG DE 3T  PESE A SUSPENDER LOS ANTIPSICÒTICOS. LUEGO DE EVENTO DE FIBRILACIÒN AURICULAR EN LA MADRUGADA EN COMA SIN SEDACIÒN. REQUIERE AMIODARONA 150MG CON LO QUE REVIERTE FARVA. SE SOLICITA TAC SIMPLE DE CRÀNEO.

HEMODIMAMICO: CON NOREPINEFRINA A 0,15 MCG/KG/MIN MANTIENE TAM DE 70 MMHG. TODO ESTO LUEGO DEL EVENTO DE FA.

RESPIRATORIO: EN VMI PC 14 PEEP 6 FIO2 0,6 FR 16 GSA PH 7.416 PCO2 39.7 PO2 66.1 HCO3 25.1 SATURACION DE OXIGENO 93.2 LACTATO 1.4

METABÓLICO / RENAL:  DIURESIS CONSERVADA GU 1CC/KG/H, NA 135 K 4.33  CREA 0.97 UREA 120. GLUCOSA 154, TOLERA APORTE ENTERAL

INFECCIOSO: CON AMPICILINA + SULBACTAM. LEUCOCITOSIS DE 12650. REALIZA FIEBRE DE 39 GRADOS JUNTO CON EL EVENTO DE FIBRILACIÒN AURICULAR Y DESCOMPENSACIÒN.

PD RESULTADO CULTIVO DE SECRESION TRAQUEAL DEL 26/01

HISOPADO NASOFARINGEO DEL 26/01 POSITIVO

HISOPADO RECTAL Y UROCULTIVO   17/01/2021  NEGATIVOS

14/01/2021  HEMOCULTIVO: STAPHYLOCOCCUS COAGULASA NEGATIVA NO JUSTIFICA ANTIBIOGRAMA

TAC SIMPLE DE ENCEFALO Y TÒRAX

3

DIAZ LIMA DIEGO GONZALO

F.N :  1974-02-061712156239

46 AÑOS

INGRESO

echa de Ingreso Hospital:   24/01/2021 (11:22).

Fecha de ingreso a Terapia Intensiva: 27/01/2020  (16:00).

DIAGNÓSTICOS ACTUALES:

-  COVID 19  virus identificado                                 (U07.1).

- Insuficiencia respiratoria tipo I                                (J96.0).

- Neumonía comunitaria grave                                  (J18.9).

SCORES ACTUALES:

SAPS II: 15 PUNTOS – MORTALIDAD 2%

APACHE II: 7 PUNTOS – MORTALIDAD 7.6%

SOFA: 2 PUNTOS – MORTALIDAD MENOR AL 10%

FUENTE DE INFORMACIÓN: Expediente clínico

Datos De Filiación:

Paciente masculino de 46 años de edad, nacido y residente en San Antonio, soltero, instrucción primaria. Grupo de sangre: no se conoce.

.

Antecedentes patológicos personales:

clínicos:

. No refiere

Quirúrgicos:

. No refiere

Familiares:

. No refiere

EA:

De acuerdo a datos de la historia clínica el paciente ingresa con un cuadro de aproximadamente 13 días de hospitalización, caracterizado por alza térmica, malestar genral por lo cual acude a esta casa de salud por dos ocasiones, recibiendo manejo con analgesia con paracetamol y un aine oral, corticoide intravenoso desde el día 21/01/2021 y amoxicilina clavulánico (10 días) y azitromicina. Posterior a la segunda visita se realiza una prueba rápida con resultado positivo recibe inhlaciones con bromuro de ipatropio y fluimucil, y corticoide intravenoso. El día de hoy acude por aumento disnea que progresa de grandes a pequeños esfuerzos. A su ingreso a mergencia el paciente tiene SaO2 del 84%, frecuencia respiratoria 26 porminuto, con ECG 15. Ingresa a aislamiento respiratorio en donde presenta mayor requerimiento de FiO2 por máscara simple, por lo cual se indica manejo intensivo.

.

A su ingreso a UCI.

Neurológico: 

O. Paciente ingresa despierto ECG 15, pupilas isocóricas (2mm), normoreactivas a la luz. Sin focalidad neurològica aparente.

Hemodinámico: 

O. Paciente con Tensión arterial 150/80 mm Hg (103 mm Hg), frecuencia cardiaca 65 por minuto. Llenado capilar de dos segundos,  no se observa sitios de sangrado activo. Control de laboratorio: hemoglobina 16.7, hematocrito 51%, plaquetas 380000, lactato 1.0.

Respiratorio: 

O. Ingresa con oxigeno suplementario por cánula nasal a 8 litros con oximetrías de pulso 93-95%, frecuencia respiratoria 20-21 por minuto, sin uso de la musculatura accesoria. Control gasométrico previo a su ingreso: PH 7.43, PCO2 30.1, PO2 51.9, HCO3 21.8, SAO2 87.3%, PAFIO2 103.8. Se decide manejo en posición prona a determinar la respuesta, con nuevo control gasomètrico PH 7.46, PCO2 28.9, PO2 69.3, HCO3 23.3, SAO2 94.5%, PAFIO2 173.2. Se observa control tomográfico con infiltrado a nivel de ambos campos pulmonares, de predominio basal con respeto de ápex izquierdo. Hoy PAFI de 167 con Fio2 0,4 y frecuencia respiratoria de 19.

Metabólico renal: 

O. Paciente con indicación de nada por via oral. Control glucèmico      mg/dL. Azoados: Creatinina 0.82, urea 43.55, Na 137.68, K 3.72, Cl 105.77. AST 31, ALT 55. Abdomen depresible, no doloroso. Diuresis espontánea, sin sitios de edema a nivel periférico.

Infeccioso: 

O. Leucocitos 12780, neutrófilos 74.6%, linfocitos 2150, ferritina 1115.01, dimero D 0.75. Paciente afebril a su ingreso, con manejo antibiótico previo. Se toman hemocultivos.

Análisis:

Paciente masculino sin aparentes antecedentes patológicos de importancia que ingresa posterior a cuadro de insuficiencia respiratoria en manejo clínico con oxígeno suplementario en posición prona vigil con recuperación de la oxigenación, sin trastorno ventilatorio asociado se decide manejo clínico, sin descartar que en las próximas horas el paciente pueda complicarse permanece en vigilancia intensiva. No se filian otros fallos orgànicos al momento. No obstante, llama la atención la respuesta inflamatoria sistèmica en un paciente con cobertura antibiótica de amplio espectro por lo cual se amplia cobertura en espera de los resultados de los pancultivos. Condición crítica, con alto riesgo de complicaciones.

VIGILANCIA DE PRONO VIGIL

4

IRUA CUNGUAN ANGEL ALFREDO

58 años

0400674768

FI:  24/01/2021

DH 2

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:

1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I.
2. NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
3. SOSPECHA DE ENFERMEDAD POR COVID 19
4. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA.
5. INJURIA RENAL AKIN I

NEUROLÓGICO: RASS -5 BAJO EFECTO DE MIDAZOLAM, FENTANILO Y RELAJANTE  MUSCULAR, ECG 3T/15.  

HEMODIMAMICO: TAM PROMEDIO 75MMHG FC 60LPM SINUSAL. SIN VASOPRESORES, MICRODINAMIA CONSERVADA.

RESPIRATORIO:  EN VMI POSICIÒN PRONA PC 14 PEEP 10 FIO2 0,45 FR 22. GSA PH 7.454 PCO2 41.4 PO2 59.2 HCO3 28.1 SATURACION DE OXIGENO 92.6 LACTATO 1.6

METABÓLICO / RENAL:  CON APOYO DE DIURETICO ALCANZA GASO URINARIO ADECUADO. NA 143 K 4,42 CREA Y UREA PENDIENTE RESULTADOS.

INFECCIOSO: CON LINEZOLID Y MEROPENEM, HEMOGRAMA CON LEUCOCITOS DE 10700. NO FIEBRE.

HISOPADO NASOFARINGEO DEL 26/01 POSITIVO

HISOPADO RECTAL DEL 24/01 NEGATIVO

PD  CULTIVO DE ORINA DEL 24/01

PD RESULTADOS DEFINITIVOS DE CULTIVOS DE  24/01

SECRECION TRAQUEAL BACILOS G- (++)

HEMOCULTIVOS: COCOS GRAM +(UN HEMOCULTIVO)

 5

LÓPEZ CUEVA JAIME VINICIO

54 años.

1708318710

FI: 24/01/2021

DH 3

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:

1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I.
2. NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
3. SOSPECHA DE ENFERMEDAD POR COVID 19

NEUROLÓGICO: RASS -5 BAJO EFECTO DE MIDAZOLAM, FENTANILO Y RELAJANTE  MUSCULAR, SE OPTIMIZA SEDOANALGESIA PARA PESO REAL  ECG 3T/15.  

HEMODIMAMICO: SIN NOREPINEFRINA CON MACRO Y MICRODINAMIA CONSERVADAS. LLENADO CAPILAR DE 3 SEGUNDOS, LACTATO MENOR A 2.

RESPIRATORIO:  VENTILADO EN POSICIÒN PRONA. PI 15 PEEP 12 FIO2 0,45 FR 22. GSA PH 7.454 PCO2 35 PO2 73.2 HCO3 25.4 SATURACION DE OXIGENO 95.2 LACTATO 1.9 PAFI 162.

METABÓLICO / RENAL:  DIURESIS ADECUADA GU 0,7 ML/KG/H. ELECTROLITOS DENTRO DE PARÀMETROS NORMALES. UREA 60.78 CREATININA 0.84 AST (TGO) 56 ALT (TGP) 157

INFECCIOSO: AFEBRIL, HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, PLAQUETAS DE 517000. . RECIBE ABT  CON AMPICILINA SULBACTAM Y CLARITROMICINA. RECIBIENDO TERCER DÌA DE REMDESIVIR..

PD RESULTADO HEMOCULTIVO DEL 25/01

HISOPADO RECTAL DEL 2501 NEGATIVO .

REALIZAR FUNCION HEPATICA DIARIA MIENTRAS RECIBA REMDESIVIR