CASO CLINICO LOE CEREBRAL

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA

“JUAN PABLO PEREZ ALFONZO”

EXTENCION MARACAIBO

SECCION: 102J1

CASO CLINICO

LOE CEREBRAL

                                                                                       AUTOR KAREN SALCEDO

                                                                                                 C.I. 12803542                                                                                  

     MONITOR: LIC. LEONOR RODRIGUEZ

MARACAIBO, MARZO 2014

ESQUEMA

1. Motivo de consulta.
2. Resumen de consulta.
3. Diagnostico de Ingreso.
4. Interrogatorio: Personal, Familiar y Entorno.
5. Examen Físico Cefalocaudal.
6. Fisiología y Fisiopatología.
7. Reporte de Enfermería.
8. Examen de Laboratorio.
9. Medicamentos.
10.  P.A.E.
11.  Agradecimientos.

DATOS PERSONALES

NOMBRE: R.U.

EDAD: 6 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 05 de Mayo del 2008

DIRECCION: Sector La Pringamosa

FECHA DE INGRESO: 07 de Febrero del 2014

1. MOTIVO DE CONSULTA.

Vómitos frecuentes con pérdida de fuerza muscular, cefaleas intensas y estrabismo bilateral.

1. RESUMEN DE CONSULTA.

Desde el 17 de marzo la madre del niño presenta varicela, por lo que debe ausentarse por 40 días; quedando a cargo la tía, quien refiere:   que entre el 23 y 27 de diciembre del 2013, el niño repentinamente presenta estrabismo bilateral, es llevado al Pediatra quien lo refiere al oftalmólogo para descartar problemas de la visión. Transcurrido un mes aproximadamente los síntomas se incrementan presentando pérdida de fuerza muscular, perdida del habla, y sialorrea.  

El 16 de enero del 2014 presenta vómitos frecuentes entre 4 y 5 al día y pérdida del apetito, es llevado al Hospital Universitario donde lo diagnostican con infección estomacal, le indican tratamiento via oral y que no requiere hospitalización.

En vista de que el niño no mejora es llevado nuevamente al Hospital de la concepción, donde la Pediatra de turno, lo diagnostica con trastornos  neurológicos; por lo que es referido de urgencia al Hospital Coromoto como caso social con la ayuda de la Alcaldía de la Concepción.

Al llegar es evaluado por el neurólogo quien previos exámenes y Resonancia Magnética lo diagnostica con LOE de Tallo Cerebral.

De inmediato es llevado a pabellón para realizarle una cateterización ventricular derecha, con introducción en el abdomen a través de Micro laparotomía Hemostática.

1. DIAGNOSTICO DE INGRESO.

LOE Cerebral.

1. INTERROGATORIO PERSONAL, FAMILIAR Y ENTORNO.

• Personal:

        Peso: 15.500 kg

        Vacunas: Esquema completo de acuerdo a su edad.

        Niega padecer de alguna patología anterior.

        Craneotomía por colocación de catéter ventricular el día 7 de febrero.

         Traqueotomía realizada el día 17 de febrero de 2014.

• Familiar:

           Madre: Viva, con Varicela actualmente.

           Padre: Vivo, Padece de Púrpura Trombocitopénica con tratamiento de

           Quimioterapia.

           Abuelo Paterno: Vivo, Hipertenso.

           Abuela Paterna: Viva sin patologías.

           Abuelo Materno: Vivo, Diabético.

           Abuela Materna: Viva sin patologías.

• Entorno:

        Contaminación viral (Varicela)

        Servicios públicos funcionan parcialmente, ya que no hay red de aguas servidas.

        Y utilizan pozo séptico.

1. Examen Físico Cefalocaudal.

• Estado Neurológico: Orientado en sus 3 esferas; tiempo, espacio y persona.

• Cabeza: Normocefálica, cuero cabelludo sin seborrea, sin caspa, sin pediculosis. Cabello bien plantado, no quebradizo y brillante.  Presenta cicatriz frontal derecha por colocación de catéter ventricular.

• Ojos: Pupilas isocóricas,  normoreactivas a la luz. Estrabismo bilateral.

• Nariz: Tabique nasal sin desviación ni protuberancia, con secreción en fosas nasales.

• Boca: Labios húmedos e hidratados, mucosa oral húmeda sin halitosis, lengua húmeda hidratada.  Dentadura completa.  Presenta frenillo sub lingual.

• Cuello: Movible no doloroso, sin adenopatía. Presenta traqueotomo.

• Tórax Anterior: Simétrico, normo expandible, con dificultad respiratoria por neumonía intrahospitalaria.

• Cavidad Cardiaca: Latidos cardiacos rítmicos, frecuencia cardiaca 94 x 1.

• Cavidad abdominal: Abdomen blando depresible, doloroso  a la palpación por acumulación de gases, sin visceromegalia, ruidos hidroaéreos presentes, presenta cicatriz al lado derecho del ombligo por colocación de catéter ventricular.

• Genitales: No explorados, estreñimiento y orina normal.

• Tórax  Posterior: Columna vertebral sin desviación y sin escoliosis.

• Cavidad Pulmonar: Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares con agregados, Roncus aislados.

• Extremidades Superiores: Brazos movibles, sin cicatrices, dedos completos movibles, uñas completas sin hongos, buen llenado capilar, via permeable con escal a nivel del dorso de mano izquierda. Piel reseca.

• Extremidades inferiores: Piel reseca, dedos movibles, uñas completas sin hongos, buena circulación, sin cicatrices.

• Patrón de la Marcha: Trastorno de la marcha.

1. FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA.

EL CEREBRO.

       Forma parte del sistema nervioso central, tiene forma ovoidea y su peso y volumen varía según el sujeto.  Es la parte del encéfalo que ocupa la mayor proporción de la cavidad craneal y está formada por 2 mitades que se unen en la base. Los hemisferios izquierdo y derecho, separados entre sí por una fisura.

El cerebro constituye el centro de control de la actividad nerviosa, motora e intelectual del ser humano.  En él se localizan los centros nerviosos de la visión, la audición, el lenguaje y la memoria.

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