CASO CLÍNICO FRACTURA DE CADERA

[pic 1]

CASO CLINICO

La paciente Celia Huamani cárdenas adulta mayor de 65 años, de sexo femenino ingresa al servicio de emergencia de la Clínica Divino Niño tras sufrir una caída y golpearse la cadera. Se le diagnostico Fractura de Cadera, durante la entrevista la paciente no se muestra colaboradora esta desorientada y verborreica pero refiere dolor en cadera

1. DATOS DE FILIACIÓN

∙ APELLIDOS Y NOMBRES: Huamani Cárdenas Celia

∙ EDAD: 65 años.

∙ RELIGION: católica

∙ PROCEDENCIA: Lima.

∙ SEXO: Femenino.

∙ ESTADO CIVIL: viuda

∙ GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria Incompleta.

∙ N.º DE HIJOS: 3 Hijos.

∙ DOMICILIO ACTUAL: San Fernando N.º 143

∙ MODO DE INGRESO: Camilla.

∙ CAMA N°: 03

∙ SERVICIO: UCI

∙ FECHA DE INGRESO: 23 – 12– 2020.

∙ DIAGNÓSTICO MEDICO: fractura de Cadera.

ANTECENDENTES: Paciente obesa y con presencia de hipotensión 

1. EXAMEN FISICO:

 APARIENCIA GENERAL.  paciente mujer adulta mayor de 65 años de edad, desorientada. Con piel y mucosas pálidas y deshidratadas.

SIGNOS VITALES:

• Temperatura: 36.5°C
• Pulso: 100 x’
• Respiración: 24 X’
• P.A: 80/50 mmHg

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

• Peso: 54 kg
• Talla: 1.52 cm

PIEL Y MUCOSAS: Pálidas y deshidratadas, se evidencia lesiones en miembros inferiores, presenta UPP Grado 2.

NARIZ Y SENOS PARA NASALES.

Nariz simétrica, proporcional a la cara, no presenta secreciones, con sonda nasogástrica y cánula Bi Nasal.

OROFARINGEA.

Se observa labios simétricos y mucosa oral deshidratada, no presenta lisiones en encías, lengua seca presenta simétrica proporcional, no se observa movimientos involuntarios, paladar integro, no presenta lesiones, dentadura incompleta, no presenta nauseas ni vómitos.

TORAX.

Tórax simétrico, respiración 24 X’, a la auscultación presenta murmullo

vesicular en ambos campos pulmonares, no se evidencian alteraciones en la

profundidad, expansión torácica simétrica y conservada SaO2: 95 %.

ABDOMEN.

Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Ruidos cardiacos rítmicos normales, no presenta soplos.

SISTEMA GENITOURINARIO.

Necesidad fisiológica conservada con sonda Foley con orina colùrica y con

flujo urinario de 0.3cc por hora.

SISTEMA MUSCULAR ESQUELETICO.

Fuerza muscular disminuida, Temperatura conservada y, extremidades

superiores simétricas en inferiores se observa dren hemovac.

SISTEMA NEUROLOGICO.

• Pupilas: isocóricas fotos reactivas.
• Despierta, verborreica responde de manera incoherente.

AYUDAS DIAGNOSTICAS.

• Se le realizo Tomografía computarizada
• Se realizó AGA.
• Se realizó exámenes de Laboratorio.

POST- OPERATORIO

Al examen físico paciente ventila con ayuda de Cánula Binasal Fio2 36%, se ausculta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, SaO2: 95%, piel y mucosas pálidas y deshidratadas, no se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, presenta tubo de drenaje Hemovac en cadera derecha presenta dolor a la palpación en zona afectada, presenta vía periférica en mano izquierda recibiendo cloruro de sodio en vía y tratamiento farmacológico, y mano derecha presenta via, perfundiendo sangre, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, genitales íntegros, con sonda Foley para monitorizar diuresis miembros inferiores sin edema, pero se observa UPP de II grado en talón izquierdo y derecho.

TEST DE ALDRETE A LA PACIENTE POSOPERADA SEGÚN MODELO

[pic 3]

1. Actividad Motora: 0 porque sus miembros superiores son normales y miembros inferiores presentan limitación de movimientos y una disminución de la fuerza muscular.
2. Respiración: 1 porque presenta disnea
3. Circulación: 1 porque la presión arterial ha variado en un 20 - 50% nivel preanestésico.
4. Coloración: 1 porque se evidencia piel pálida y mucosas húmedas.
5. Consciencia:1 porque es una paciente que se encuentra con los efectos de la anestesia de la cirugía.

Diga el resultado y el significado: El resultado sería 4 lo cual indica que el paciente aún no se encuentra en condiciones de abandonar la unidad de cuidados intensivos porque durante la intervención tuvo una disnea y además una hemorragia.

TRATAMIENTO MEDICO:

• Cloruro de Sodio 9% 1000
• Poligelina condicional.
• Ceftriaxona 1 gr E.V. C/ 12 horas.
• Ketoprofeno 100mg C/ 8 horas E.V.
• Ranitidina 50mg E.V. c/horas
• Tramal de 100mg PRN.
• Losartan 50mg V.O. C/12 horas
• Insulina a escala móvil.
• Dieta NPO.
• Pasar 1 unidad de Paquete Globular 450cc

...