CASO CLÍNICO FRACTURA DE TOBILLO

INSTITUTO SUPERIOR UNIVERSITARIO BOLIVARIANO DE TECNOLOGIA

“FACULTAD DE SALUD Y SERVICIO SOCIAL”

TECNOLOGIA SUPERIOR EN REHABILITACION

TRABAJO GRUPAL

DOCENTE: Lic. Daylin De la Torre

INTEGRANTES:

Acosta Ruiz Ariana

Cárdenas María Fernanda

Gómez Luzuriaga Pamela

CURSO: RPE12

TEMA: CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

FRACTURA DE TOBILLO

Paciente del sexo femenino de 42 años, de profesión enfermera que acude a consulta tras intervención quirúrgica por fractura de tobillo derecho el pasado 19/05/2022 tras caer por una escalera (aproximadamente 5 escalones).

Ella nos narra que se encontraba limpiando las escaleras de su casa perdió el equilibrio y al suelo estar mojado eso propicio aún más su caída, fue trasladada al hospital e intervenida quirúrgicamente y luego de 5 días fue enviada a su casa y posterior consulta con traumatología.

Acude al departamento de Rehabilitación física con dos meses de lo sucedido y presenta gran dificultad al caminar pues necesita ayuda de dos muletas axilar. Limitación de la función articular durante la fase final de despegue e inicial de apoyo durante la marcha, presenta atrofia muscular de tríceps sural y musculatura de la región anterolateral de la pierna. Se aprecia la cicatriz de maléolo interno. En la valoración de la fuerza muscular la paciente logra realizar los movimientos, pero no en contra de la gravedad.

De acuerdo con lo que se describe anteriormente realice el examen físico correspondiente a este paciente.

EXAMEN FÍSICO

1) ANANMESIS.

• DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

NOMBRES: S/N APELLIDOS:

EDAD: 42 SEXO: Femenino. OPUCACION: Enfermera

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Fractura de tobillo

• MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA: ¿qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿a qué lo atribuye?

Paciente s/n. femenino de 42 años, acude a consulta tras intervención quirúrgica traumatológica, desde el pasado 19-05-2022, atribuyéndose una fractura de tobillo derecho.

• MEDICAMENTOS QUE UTILIZA:

No refiere

2) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. (HEA).

Paciente s/n. femenino de 42 años, acude a consulta tras intervención quirúrgica por fractura de tobillo, tras caer por una escalera (aproximadamente cinco escalones). La paciente narra que se encontraba limpiando las escaleras de su casa perdió el equilibrio y al suelo estar mojado eso propicio aún más su caída, fue trasladada al hospital y fue intervenida quirúrgicamente, luego de cinco días fue enviada a su casa, posterior a consulta con traumatología.

3) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP).

No refiere

4) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (APF).

No refiere

5) SINTOMAS.

No refiere

6) SIGNOS.

Presenta gran dificultad al caminar pues necesita ayuda de dos muletas axilar. Limitación de la función articular durante la fase final de despegue e inicial de apoyo durante la marcha, presenta atrofia muscular de tríceps sural y musculatura de la región anterolateral de la pierna. Se aprecia la cicatriz de maléolo interno. En la valoración de la fuerza muscular la paciente logra realizar los movimientos, pero no en contra de la gravedad.

• SIGNOS VITALES:

o FC: 72 latidos por minuto

o FR: 20 respiraciones por minuto

o TEMPERATURA: 37 grados

o TA: 120/80 milímetros de mercurio (mm hg)

7) TEST DE LA SENSIBILIDAD.

• Sensibilidad Superficial

a) Táctil

b) Térmico

c) Doloroso

LADO AFECTO (DERECHO) LADO INDEMNE (IZQUIERDO)

a) Hipoestesia a) Conservado

b) Hipoestesia b) Conservado

c) Hipoestesia c) Conservado

EVALUACION:

a) La paciente refiere al test de la sensibilidad superficial táctil una hipoestesia en el lado afecto (derecho) en comparación con el lado sano (izquierdo).

b) La paciente refiere al test superficial térmico al calor una hipoestesia en el lado afecto (derecho) en comparación con el lado sano (izquierdo).

La paciente refiere al test superficial térmico al frio una hipoestesia en el lado afecto (derecho) en comparación con el lado sano (izquierdo).

c) La paciente refiere al test de la sensibilidad superficial doloroso una hipoestesia en el lado afecto (derecho) en comparación con el lado sano (izquierdo).

8) TEST DE COORDINACIÓN.

Test de Romberg - Conservado.

9) VALORACION ARTICULAR. (Goniometría).

TEST DE MOVILIDAD ARTICULAR-FISIOTERAPIA

NOMBRE: s/n EDAD: 42

DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

IZQUIERDO (INDEMNE) ARTICULACION MOVIMIENTO GRADOS DERECHO (AFECTO)

FECHA:

FECHA:

GRADOS:

GRADOS FECHA:

FECHA:

120 CADERA FLEXION CON RODILLA FLEXIONADA 120-140 115

90 FLEXION CON RODILLA EXTENDIDA 90 85

35 EXTENSION CON RODILLA EXTENDIDA 35 30

20 EXTENSION CON RODILLA FLEXIONADA 20 15

45 ABDUCCION 45 43

20 ADDUCCION 20-30 18

30 ROTACION INTERNA 30-40 38

60 ROTACION EXTERNA 60 55

135 RODILLA FLEXION 135-145 130

0 EXTENSION 0 0

30 TOBILLO FLEXION PLANTAR 30-50 20

20 FLEXION DORSAL 20-30 10

35 INVERSION 35-45 30

35 EVERSION 35-45 30

EVALUACIÓN:

CADERA: Paciente presenta limitación articular del lado afecto (derecho), lado izquierdo indemne se encuentra conservado.

RODILLA: Paciente presenta limitación articular del lado afecto (derecho), lado izquierdo indemne se encuentra conservado.

TOBILLO: Paciente presenta limitación articular del lado afecto (derecho) en flexión plantar y dorsal, lado izquierdo indemne se encuentra conservado.

10) VALORACION MUSCULAR.

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